"Индивидуальная программа питания" Ваш личный диетолог Алексеева Мария.
Эта анкета поможет мне познакомится с Вами и адаптировать индивидуальный план питания, специально для Вас. А Вам - лучше втянуться в процесс.
Цель: "Здоровое, красивое Тело - ясный Разум - свободный Дух"
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Важно! Перед приёмом сдать анализы:
общий белок
глюкоза
холестерин
мочевая кислота
ТТГ
Ф.И.О. *
Дата заполнения анкеты *
MM
/
DD
/
YYYY
Номер телефона (мобильный на который зарегистрирован Viber) *
Электронная почта (желательно указать)
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Рост (см) *
Вес сегодня (кг) *
Желаемый вес (кг) *
Какие симптомы могут наблюдаться или наблюдаются со стороны вашего здоровья? (можно выбрать несколько вариантов) *
Required
Назовите свои хронические заболевания: *
Required
Если есть аллергические реакции, укажите на что именно? *
Какие лекарственные препараты Вы принимаете (БАДы, сердечные, гормональные и т.д.)?
Насколько выросла (снизилась) Ваша масса тела за последний год? *
С чем Вы связываете колебания веса? *
Приходилось ли Вам пользоваться какими-нибудь методами в снижении веса (услуги диетолога, диеты, коктейли) . Какие результаты это дало? Если диеты имели название, перечислите их. *
Сколько раз в день Вы питаетесь? *
Пищевые предпочтения в вашем рационе питания? *
Вы работаете в ночное время, у Вас ненормированный рабочий день?
Занимаетесь ли Вы спортом (указать каким, интенсивность нагрузок мин/часы, сколько раз в неделю)? *
Какие жалобы Вас беспокоят последнее время и сохраняются до настоящего момента (опишите)? *
Откуда Вы узнали о приёме диетолога в нашем Центре? *
Required
Заполняя форму Вы подтверждаете свое согласие на обработку и хранение персональных данных в соответствии с пользовательским соглашением.Я подтверждаю, что указанные мною при регистрации персональные данные, а именно: Ф.И.О., контактный телефон, e-mail, а также иные сведения, которые я сообщу СООО "Центр семейного здоровья "БИНА"  (далее - Центр), юридический адрес: 210030, г.Витебск, пр-т Фрунзе 83ж,    сообщены мною по своей воле и в своем интересе путем заполнения электронной анкеты в целях получения от Центра услуг и консультаций медицинского центра «БИНА» создания информационной системы (хранения как на материальном носителе, так и на электронном), для обработки таких данных любым не запрещенным законом способом (включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение), в том числе, для обеспечения проведения маркетинговых акций, работ и услуг путем осуществления со мной прямых контактов по различным средствам связи с использованием средств автоматизации и без таковых. Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления Персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу (в том числе Партнерам Центра), а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуг в указанных целях, передачи Центром принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, Центр вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои Персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на обработку Персональных данных на основании настоящего согласия. Срок, в течение которого действует настоящее Согласие, составляет 1 (один) год и длится до моего отзыва Согласия, который я должен(на) буду предоставить в письменном виде под роспись о получении уполномоченному представителю Центра, по адресу: 210030, г.Витебск, пр-т Фрунзе 83ж,  с требованием о прекращении обработки указанных персональных данных, которое должно быть исполнено не позднее 60 календарных дней с даты вручения отзыва Согласия. В случае если в течении указанного срока действия Согласия от меня не поступит отзыва Согласия, то данное согласие автоматически отзыва продлевается еще на один год. Количество продлений не ограниченно. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy