JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
הרשמה לשבת ברוכין 29-30.3
הרשמה לפעילויות-חברים לרפואה
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
הפעילות מחייבת הרשמה מראש. שליחת טופס זה אינה מהווה אישור ליציאת הילד לפעילות. במידה ויימצא לנכון, ניצור איתכם קשר על מנת להמשיך את תהליך ההרשמה. לפרטים: 052-3209091
שם פרטי
*
Your answer
שם משפחה
*
Your answer
מס' ת"ז
*
Your answer
מידה בחולצה
*
Your answer
גיל
*
Your answer
מין
*
זכר
נקבה
בית ספר
*
Your answer
תאריך לידה
*
Your answer
כתובת
*
Your answer
שם אחד ההורים
*
Your answer
מספר טלפון נייד
*
Your answer
מספר טלפון נוסף
*
Your answer
קופת חולים
*
Your answer
אבחון רפואי של ילדכם
*
Your answer
האם הילד/ה נוטל/ת תרופות באופן קבוע?
*
כן
לא
אם כן, - חשוב מאוד לפרט על הכל !! אילו תרופות הוא נוטל, מה מועד לקיחתן וכיצד הוא לוקח? פרט
*
Your answer
במידה וילדכם לא מרגיש טוב איזה תרופה אפשר לתת ומה המינון?
*
Your answer
האם הילד/ה סובל/ת מאלרגיות או רגישויות שונות?
*
כן
לא
אם כן, פרט:
*
Your answer
ניידות
*
הליכה מלאה
באמצעות הליכון
כיסא גלגלים
כיסא ממונע בלבד
Other:
האם הכיסא גלגלים מתקפל?
*
כן
לא
אין צורך בכיסא
הערות
*
Your answer
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
