ヴィタリテハウス利用申し込みフォーム

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ヴィタリテハウス利用申し込みフォーム

このたびはヴィタリテハウスご利用のお申し込みありがとうございます。こちらのフォームに必要事項をご記入のうえ送信してください。

【ご利用までの流れ】

① フォームを受領後、２日以内にご希望日の宿泊可否とご予約金の案内をメールでお送りいたします。

② ご予約金の入金が確認できた時点で、ご予約確定となります。

③ 無事にご出産されたらメールか電話でご連絡ください。

当日お母さんと赤ちゃんにお会いできるのを心よりお待ちしております。

Email *

お母さんのお名前 *

お母さんの電話番号 *

住所 *

Eメールアドレス *

出産予定日/出産日 *

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ご利用希望日（チェックイン日）
＊退院後すぐご利用予定ではない方へ：当ハウスでは出産直後の方を優先させていただいております。お産の前後により、ご予約後でも日程の調整をお願いすることがございますので予めご了承頂けますよう、宜しくお願いいたします。
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YYYY

ご利用希望日（チェックアウト日） *

YYYY

お部屋の希望 *

スタンダードルーム

ファミリールーム

アレルギーの有無 *

あり

なし

緊急連絡先（お名前、続柄、電話番号）
＊お母さん以外の方のご連絡先をご記入ください。 *

ご質問、ご不明な点などありましたらご自由にお書きください。

＊ご利用日にお子さまの月齢が４ヶ月以上の方は必ずご確認ください
4か月以上のお子様は夜間（20:00-9:00）のみ母子同室をお願いしております。朝食時および日中はベビールームでお預かりいたします。

また、事前にお子さまの発達の様子をヒアリングさせて頂くため、担当者より電話またはメールにてご連絡させて頂きます。

了解いたしました

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業務時間外および土日祝日の場合は返信まで少しお時間を頂く場合があります。予めご了承ください。緊急の場合はお電話（044-322-9463）にてご連絡ください。 *

了解しました。

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

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