JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
「両親学級」参加申込みフォーム
社会福祉法人つばさ福祉会 たまがわみんなの家
参加を希望される方は下記のフォームより受付をお願い致します。
内容:パートナーシップと抱っこ紐講座
場所:たまがわみんなの家
日時:11月26日(土)13時00分~(12時50分より受付開始)
参加費:無料
対象:妊娠期~産後4か月までのご夫婦
◎お願い◎
大人の方はマスクを着用の上ご参加ください。感染症の流行によりオンラインになることがあります。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
参加される方のお名前(ふりがな)・お子様との続柄を教えて下さい
*
Your answer
お子様のお名前(ふりがな)を教えてください
*
Your answer
お子様の生年月日を教えてください
*
MM
/
DD
/
YYYY
お住まいを教えて下さい(都道府県名)
*
Choose
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
海外
東京都からご参加の方は市区名を教えて下さい
Choose
千代田区
中央区
港区
新宿区
文京区
台東区
墨田区
江東区
品川区
目黒区
大田区
世田谷区
渋谷区
中野区
杉並区
豊島区
北区
荒川区
板橋区
練馬区
足立区
葛飾区
江戸川区
多摩地区
島しょ
連絡先(電話番号)
*
Your answer
E-mailアドレス(後日ZOOMのURL等を送信します、icloud以外のドメインでお願いします)
*
Your answer
一番年齢の低いお子様は、次のいずれかに通園していますか。
保育サービス(認可保育所・認定こども園・認証保育所・小規模保育・家庭的保育・事業所内保育・居宅訪問型保育・定期利用保育)一時保育除く
幼稚園
上記以外の認可外保育施設
いずれも利用していない
Clear selection
以下の子育て施設をご利用ですか。よく行く施設の名前が分かればその他にご記入ください。
お出かけ広場
児童館
保育園などの一時保育
子育て広場
Other:
Clear selection
新型コロナウイルス感染拡大防止のため以下の内容についてご確認をお願いします。(来園時に全て該当することが条件ですので、すべてにチェックできない場合は参加できません。)
お子様や保護者、同居家族に来園前2日以内に発熱(目安37.5度以上)や呼吸器症状が認められないこと。
お子様や保護者、同居家族が新型コロナウイルス感染症による療養や健康観察期間中は来園を控える。
来園する大人の方は原則マスクが着用できる。
来園日の過去14日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域への渡航または当該在住者との濃厚接触がない。
来園日の過去14日以内にクラスターの発生した場所を訪れていない。
来園日に体調不良によるPCR検査待ちの場合キャンセルする。
ご利用後、14日以内に新型コロナウイルスを発症した場合には、速やかに当園へ連絡することに同意する。
参加される方が濃厚接触者ではない。
この講座を何で知りましたか?
*
園職員からの紹介
知人の紹介
つばさ福祉会のホームページ
社会福祉協議会のホームページ
園の掲示板
地区の掲示板
クリニック
おでかけひろばや児童館
Other:
オンラインになった場合、スマートフォン・パソコン・その他、どちらの端末を使用しますか?
*
Choose
パソコン
iPhone・iPad
アンドロイド
その他タブレット端末
ZOOMアプリの使用状況の確認
*
Choose
アプリダウンロード済、使用した事がある
アプリダウンロード済、使用した事がない
ダウンロードしていない
この講座で知りたいことや気になっていることがあれば教えてください
Your answer
講座以外のテーマで、保育士・助産師・看護師・栄養士に相談したいことがあれば教えてください
Your answer
今後、当園からの講座お知らせメールを希望しますか
希望します
希望しません
Clear selection
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms