お名前(ふりがな)をお願いします。例：夢森 咲子(ゆめもり さきこ) 　

例)チワワ、ミックス犬(チワワとトイプードル)など

なるべく連絡のつきやすい番号をお願いします。例：0257-23-5214

柏崎・夢の森公園では、体験プログラムの様子を記録として残し、参加者の思い出づくりをお手伝いするとともに、広く活動を広報するためにも活動中の写真を活用させていただいております。撮影した写真は、柏崎・夢の森公園管理事務所が責任を持って管理し、上記の目的以外に使用することはありません。使用範囲は夢の森公園管理事務所が発行・運営する広報ツール（ホームページ、チラシ、会報誌、展示物等）、およびマスメディア（新聞、雑誌等）への写真掲載です。