JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FORMULIR DAPODIKMEN 2021/2022
Ini adalah Formulir yang digunakan untuk Isian Dapodikmen siswa baru SMA Negeri 1 Pamekasan
setelah mengisi dan mengirim form ini, silahkan unduh hasil Dapodik di Email masing-masing
* Indicates required question
Diterima Melalui Jalur
*
PPDB Jalur Afirmasi, Jalur Perpindahan Tugas Orang Tua, dan Jalur Prestasi Hasil Perlombaan dan/atau Penghargaan
PPDB Jalur Zonasi
PPDB Jalur Prestasi Gabungan Rerata Nilai Raport
Mutasi Sekolah
Nama Lengkap
*
Sesuai dengan Nama di Ijazah SMP
Your answer
Jenis Kelamin
*
Sesuai dengan Nama di Ijazah SMP
Laki-laki
Perempuan
NISN
*
Your answer
Nomor Seri Ijazah
Kosongi Bila belum ada
Your answer
No Seri SKHUN
Kosongi Bila belum ada
Your answer
No Ujian Nasional
*
Your answer
NIK
*
Your answer
NPSN Sekolah Asal
*
Your answer
Nama Sekolah Asal
*
Your answer
Tempat Lahir
*
Your answer
Tanggal Lahir
*
MM
/
DD
/
YYYY
Agama
*
Choose
Islam
Protestan
Katolik
Hindu
Budha
Konghucu
Kristen
Lainnya
Berkebutuhan Khusus
*
Ada
Tidak Ada
Alamat Tempat Tinggal
*
Sesuai dengan alamat di Kartu Keluarga
Your answer
Dusun
*
Sesuai dengan alamat di Kartu Keluarga
Your answer
Kelurahan/Desa
*
Sesuai dengan alamat di Kartu Keluarga
Your answer
RT
*
Sesuai dengan alamat di Kartu Keluarga
Choose
000
001
002
003
004
005
006
007
008
009
010
011
012
013
014
015
016
017
018
019
020
RW
*
Sesuai dengan alamat di Kartu Keluarga
Choose
000
001
002
003
004
005
006
007
008
009
010
011
012
013
014
015
016
017
018
019
020
Kecamatan
*
Choose
Kecamatan Batu Marmar
Kecamatan Galis
Kecamatan Kadur
Kecamatan Larangan
Kecamatan Pademawu
Kecamatan Pakong
Kecamatan Palengaan
Kecamatan Pamekasan
Kecamatan Pasean
Kecamatan Pegantenan
Kecamatan Proppo
Kecamatan Tlanakan
Kecamatan Waru
Kecamatan Ambunten
Kecamatan Arjasa
Kecamatan Batang Batang
Kecamatan Batuan
Kecamatan Batuputih
Kecamatan Bluto
Kecamatan Dasuk
Kecamatan Dungkek
Kecamatan Ganding
Kecamatan Gapura
Kecamatan Gayam
Kecamatan Giligenteng
Kecamatan Guluk-Guluk
Kecamatan Kalianget
Kecamatan Kangayan
Kecamatan Kota Sumenep
Kecamatan Lenteng
Kecamatan Manding
Kecamatan Masalembo
Kecamatan Nonggunong
Kecamatan Pasongsongan
Kecamatan Pragaan
Kecamatan Raas
Kecamatan Rubaru
Kecamatan Sapeken
Kecamatan Saronggi
Kecamatan Talango
Kecamatan Banyuates
Kecamatan Camplong
Kecamatan Jrengik
Kecamatan Karang Penang
Kecamatan Kedungdung
Kecamatan Ketapang
Kecamatan Omben
Kecamatan Pangarengan
Kecamatan Robatal
Kecamatan Sampang
Kecamatan Sokobanah
Kecamatan Sreseh
Kecamatan Tambelangan
Kecamatan Torjun
Kecamatan Arosbaya
Kecamatan Bangkalan
Kecamatan Blega
Kecamatan Burneh
Kecamatan Galis
Kecamatan Geger
Kecamatan Kamal
Kecamatan Klampis
Kecamatan Kokop
Kecamatan Konang
Kecamatan Kwanyar
Kecamatan Labang
Kecamatan Modung
Kecamatan Sepulu
Kecamatan Socah
Kecamatan Tanah Merah
Kecamatan Tanjungbumi
Kecamatan Tragah
Lainnya (Di luar Jawa Timur)
Kabupaten
*
Choose
Bangkalan
Banyuwangi
Blitar
Bojonegoro
Bondowoso
Gresik
Jember
Jombang
Kediri
Lamongan
Lumajang
Madiun
Magetan
Malang
Mojokerto
Nganjuk
Ngawi
Pacitan
Pamekasan
Pasuruan
Ponorogo
Probolinggo
Sampang
Sidoarjo
Situbondo
Sumenep
Trenggalek
Tuban
Tulungagung
Kota Batu
Kota Blitar
Kota Kediri
Kota Madiun
Kota Malang
Kota Mojokerto
Kota Pasuruan
Kota Probolinggo
Kota Surabaya
Lainnya (Luar Jawa Timur)
Provinsi
*
Choose
Jawa Timur
Jawa Tengah
Jawa Barat
Lainnya
Alat Transportasi ke Sekolah
*
Sesuai dengan alamat di Kartu Keluarga
Sepeda Angin
Sepeda Motor
Mobil
Jalan Kaki
Transportasi Umum
Ojek Online
lainnya
Jenis Tinggal
*
Sendiri
Bersama Orang Tua
Bersama Family Lain/Wali
Kost
Asrama
Other:
No HP
*
Isilah dengan no HP yang terhubung Whatsapp massanger (bila ada)
Your answer
Email Pribadi
*
E-mail adalah E-mail aktif yang akan digunakan untuk mengunduh bukti Pengisian Formulir DAPODIKMEN
Your answer
No KKS (Kartu Keluarga Sejahtera)
Kosongi form apabila tidak memiliki KKS
Your answer
Penerima KPS/PKH
*
Ya
Tidak
No.KPS/PKH
Your answer
Usulan layak PIP
*
YA
TIDAK
Alasan layak
Your answer
Penerima KIP/PIP/KIS
*
YA
TIDAK
Nama Tertera di KIP/PIP/KIS
Your answer
No KIP/PIP/KIS
Your answer
Nama Tertera di KIP/KIP/KIS
Your answer
No Akta kelahiran
*
Your answer
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan (SMA).
Report Abuse
Forms