Bestelformulier verwenpakket
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Naam en voornaam van de patiënt
*
Leeftijd *
Geslacht *
Ik word verzorgd in het ziekenhuis van... *
Een volledig pakket of enkel bepaalde onderdelen
*
Ofwel kies je een volledig pakket (pop OF schoudertas, pyjama, dekentje, vlaggetjes, warmtekussen) ofwel kies je één van de onderdelen. Wij voorzien standaard een pop voor kinderen t.e.m. maat 128, voor grotere kinderen voorzien we een schoudertas. Wil je toch iets anders, stel dan zelf je pakket samen)
Captionless Image
Ik ontvang graag volgende onderdelen
Stel zelf je pakket samen! Kies hieronder welk van de items je graag zou krijgen. 
(duidde je hierboven aan dat je het volledige pakket wil, dan moet je deze niet meer aanduiden).

Hou je hiermee wel rekening aub.:
  • kies je een pyjama, vergeet dan niet je kledingmaat door te geven. Is de pyjama uitgeput, dan bezorgen we je een 'klassieke' pyjama zonder knopen aan de zijkant.
  • de pop bevat vele draden wol als haren. De allerkleinsten kunnen in de plaats ervan een Hartekussen kiezen (zo vermijden we dat wol in de mond gestoken wordt)
  • Je vindt hier foto's van onze schoudertassen, dekens en mutsjes. Noteer de nummer als je iets zag dat je echt graag zou hebben (op voorwaarde dat het in stock is).
  • Je vindt de uitleg over de inhoud van het pakket op deze link.
    Ik wil ook graag een mutsje
    Verlies je jouw mooie haren? Dan kan een warm mutsje de nodige bescherming bieden.
    Captionless Image
    Ik ontvang graag een Radio Robbie-cape
    Wil je ook graag zo'n cape zoals Radio Robbie er een draagt?
    Captionless Image
    Mijn kledingmaat is (als je pyjama wil)
    We versturen de mand per post, noteer hieronder jouw adres. *
    Wil jij ons graag nog iets vertellen?
    Heb jij een lievelingskleur of zie je graag dieren? Toch liever een prinsessenpop ipv een ridder? We beloven niets maar doen ons best om jouw pakketje te personaliseren! Of heb je een vraag of wil je iets anders meedelen, dit is je kans.
    Wij gebruiken uw gegevens uitsluitend om de verwenpakketten te versturen. Deze zullen in geen geval worden gedeeld met derden.
    A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
    Submit
    Clear form
    Never submit passwords through Google Forms.
    reCAPTCHA
    This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

    Does this form look suspicious? Report