احم قلبك 
 نحن في خدمتك وسنتواصل معك بإذن الله تعالى لتقديم المساعدة 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
الاسم  *
رقم الهاتف  *
البريد الالكتروني 
هل تعاني من مرض بالقلب 
هل لديك تاريخ مرضى للسكر 
Clear selection
هل تعاني من مرض الضغط 
هل تعاني من الكلوسترول
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms