腎臓病・腎機能について指摘・診断を受けている方向け治療薬モニター登録フォーム
モニター参加希望の方は、以下の必要事項にご記入をお願いします。

★☆慢性腎臓病の治療薬モニター★☆

<詳細>
腎機能について指摘を受けている方、もしくは腎臓病の診断を受けている方に
治療薬の使用と検査にご協力いただきます。
お薬をお試しいただきながら数回病院に来院いただき、診察にご協力いただきます。
※来院回数に応じて協力費(謝礼)がお支払いされます。

【年齢性別と重要な条件】
・20歳以上の日本人男女(ハーフ・クォーター不可)
・腎機能について指摘を受けている方 or 腎臓病の診断を受けている方
・高血圧の指摘を受けている方 or 高血圧の診断を受けている方
・精神疾患の診断・既往のない方

【場所】
東京駅の周辺施設

【協力費】
事前検診:2,500円
本試験:10,000円/1回来場の度

【その他条件】
・健康保険証をお持ちの方
・薬剤アレルギー、食物アレルギーのない方
・5年以内に悪性腫瘍(ガン)の診断がない方
・夜勤勤務などではない方
・医療関係に勤務していない方
・生活保護を受けていない方
・妊娠中、妊娠予定ではない方
・日本国籍の方
・採血にご協力いただける方
・その他条件あり
Acceder a Google para guardar el progreso. Más información
Correo electrónico *
当モニターへの参加を希望されるにあたり、以下の項目確認をお願いいたします。
*
・無断キャンセル、虚偽申告をされた場合は今後試験のご案内が出来かねます。
・悪質な遅刻などで試験実施に支障が出た場合、交通費や負担軽減費は原則お支払いいたしません。
複数の治験(臨床試験)やモニターに並行して参加すると、試験の進行やご自身のお体に多大なる影響を及ぼします。治験やモニターの予約後は全日程が終了し休薬期間が空けるまで、他の会社や病院でも治験やモニターを予約することができません。万が一、並行しての予約や参加していたことが発覚した場合、今後一切の試験案内ができかねますのでご注意ください。
*
お名前 *
例)田中健志 姓と名の間にスペースは入れないようお願い致します。
電話番号(携帯) *
ご年齢(対象:20歳以上) *
性別 *
今回のモニターは「腎機能について指摘を受けている方」もしくは「腎臓病の診断を受けている方」が対象のモニターです。いずれか当てはまりますか? *
また高血圧について「指摘」もしくは「診断」受けている必要もございます。いずれか当てはまりますか? *
今回の試験では、平日の9:00~15:45頃まで(土曜日は午前中(8:30~11:15)のみ)の間にご来院いただく事となります。ご協力いただけますか? *
アレルギーに関する項目(過去治ったと思われるものも含め)で当てはまる項目すべてにチェックをつけてください。 *
Obligatoria
以下に該当する項目をすべてチェックして下さい *
Obligatoria
現在は何かしらのご病気や怪我などで通院されていたり、何かしらのお薬や健康食品・サプリメント・栄養ドリンク・ダイエット食品など摂取されてはいませんか? *
Obligatoria
服薬や治療の疾患がある方は下記に内容をご記入ください
薬剤は正式名称でお願い致します 
例:ロキソニン錠60㎎、ロキソニンSプラス、ロキソニンSプレミアムなど
ご希望曜日全てにチェックをつけて下さい *
Obligatoria
新型コロナウイルスに関連するご質問として当てはまるものにチェックをお願いいたします *
Obligatoria
新型コロナウイルスのワクチン接種予定についてお伺い致します *
接種日が決まっている方はその他へ入力お願いします
お電話の繋がりやすい時間帯 *
『0120-549-139』の番号からおかけいたします。お出になれなかった場合は折返しをお願い致します。
※弊社都合でご希望の時間外にお電話する場合もございます
Obligatoria
これまでモニコムに登録したことがありますか? *
紹介者※いない方は記入せずにそのままお進みください
※注意
登録の確認画面にて、いたずらやロボットによる自動入力を防ぐために、画像認証にご協力いただく場合がございます。
指定された画像パネルを選択する簡単なものでございますのでご協力のほどよろしくお願い致します。
Enviar
Borrar formulario
Nunca envíes contraseñas a través de Formularios de Google.
Google no creó ni aprobó este contenido. Denunciar abuso - Condiciones del Servicio - Política de Privacidad