My Gym - Khai Báo Thông Tin Dịch Tễ
Chào ba/mẹ!

Nhằm đảm bảo công tác an toàn cho các bé đi học trở lại sau dịch và kiểm soát lây nhiễm Covid-19, My Gym thực hiện 1 số hoạt động thiết thực phối hợp cùng quý phụ huynh. Sau đây là tờ khai báo thông tin dịch tễ của quý phụ huynh và bé.

Đề nghị tất cả các quý phụ huynh khai báo thành thực, chính xác và chịu trách nhiệm về tính trung thực của các thông tin khai báo!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Trung tâm theo học *
Họ và Tên Quý Phụ Huynh *
Số Điện Thoại *
Họ và tên bé *
Lớp học *
Trong vòng 14 ngày trở lại đây, bé có các triệu chứng sau đây không? *
Có
Không
Sốt
Ho
Khó thở
Đau họng
Nôn, Buồn nôn
Tiêu chảy
Xuất huyết ngoài da
Nổi ban dưới da
Trong vòng 14 ngày trở lại đây, bé có tiếp xúc với: *
Có
Không
Người nhiễm Covid 19, người được cho là F1,F2 của người bệnh này
Người ở, đến, tiếp xúc với các khu vực được xem ổ dịch tại VN
Người có biểu hiện (sốt, ho, khó thở, viêm phổi)
Trong vòng 14 ngày trở lại đây, quý phụ huynh (thành viên trong gia đình) có các triệu chứng sau đây không? *
Có
Không
Sốt
Ho
Khó thở
Đau họng
Nôn, Buồn nôn
Tiêu chảy
Xuất huyết ngoài da
Nổi ban dưới da
Trong vòng 14 ngày trở lại đây, quý phụ huynh (Các thành viên trong gia đình) có tiếp xúc với: *
Có
Không
Người bệnh nhiễm Covid 19, người được cho là F1,F2 của người bệnh này
Người ở, đến , tiếp xúc với các khu vực được xem ổ dịch tại VN
Người có biểu hiện (sốt, ho, khó thở, viêm phổi)
Xác nhận *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms