令和6年　能登半島地震　北海道JRAT 活動派遣チーム申込フォーム
  • 現地では１チーム原則4名体制で活動予定です。
  • ３日程度の期間を想定しております。
  • 自己責任・自己負担での活動になる可能性があることをご理解の上、災害支援参加について下記の質問に回答し、送信してください。
  • 現地支援には経験のあるスタッフが同行します。
  • 派遣申込をしていただきますが、チーム編成上、参加をお願いできない場合もございますのでご了承ください。
  • 北海道JRATからのご連絡はgmailのメールアドレスより送信されます。迷惑メール等に振り分けられる可能性がございますのでご注意ください。
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氏名（漢字） *
しめい（ふりがな） *
職種 *
年齢 *
性別 *
所属施設名 *
所属施設住所 *
所属施設郵便番号 *
所属施設電話番号 *
公文書に関して
※病院長、施設長の許可が必要です
 *
公文書送付先住所 *
公文書送付先郵便番号 *
公文書送付先　役職/氏名
※病院長、施設長の許可が必要です
例）院長　北海　道夫
 *
登録者連絡先（携帯携帯電話番号） *
登録者メールアドレス *
病院長、施設長の承認有無
※派遣には病院長、施設長の許可が必須です
 *
派遣可能日数（移動日込） *
派遣可能開始日（4/1～4/26まで） *
MM
/
DD
/
YYYY
派遣可能終了日（4/5～4/30まで） *
MM
/
DD
/
YYYY
災害支援経験について
（チーム編成に必要な為お聞きいたします。）
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災害リハビリテーション研修会等への
参加経験について
（チーム編成に必要な為お聞きいたします）
 *
私は、この活動に参加するにあたり、万が一の事故発生おいても自己責任において処理し、実施団体および関係者に責を帰さないことを誓います。
 *
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