Inschrijfformulier reservelijst Masterclass Cardiologie

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Dinsdag 22 september 2020, Kievitsdal Baarn

Aanhef *

Dhr.

Mevr.

Voorletters *

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Praktijkadres *

Praktijkpostcode en -plaats *

BIG nummer *

E-mailadres *

U ontvangt de inschrijvingsbevestiging via e-mail

Bevestiging e-mailadres *

Telefoonnummer *

Opmerkingen

bijvoorbeeld dieetwensen

Ik neem graag deel aan het dinerbuffet vanaf 17.30 uur (95 euro)

Ik neem alleen deel aan de nascholing vanaf 18.30 uur (55 euro)

* Inschrijfkosten en annuleringsregeling

Voor deelname aan de nascholingsavond Masterclass Cardiologie bedragen de inschrijfkosten inclusief buffet € 95,-, zonder dinerbuffet € 55,-

Annulering is kosteloos tot 7 september, daarna bent u de inschrijfkosten verschuldigd behalve als een collega, bijvoorbeeld van de wachtlijst, in uw plaats deelneemt.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms