Formulario para detectar posibles desabastecimientos de fármacos para la enfermedad inflamatoria intestinal
Si tienes dificultades para encontrar en farmacias un medicamento para tratar la enfermedad de crohn  o la colitis ulcerosa, te agradecemos que informes a ACCU España a través de este formulario con el objetivo de que tengamos una imagen real de la situación que se está dando.

Si te surge alguna duda, puedes escribir a at.pacientes@accuesp.com
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
¿Qué tratamiento no has encontrado en la farmacia? *
¿Cuándo ha sucedido? *
MM
/
DD
/
YYYY
Provincia *
Teléfono de contacto
De acuerdo con la legislación vigente de protección de datos de carácter personal,le informamos que sus datos personales recogidos en este documento se incluirán en un fichero automatizado bajo la responsabilidad de la Confederación de Asociaciones de Enfermos de Crohn y Colitis Ulcerosa de España, con la finalidad de informar sobre posibles casos desabastecimiento y contactar para ampliar información. Puede ejercer sus derechos de acceso, cancelación, rectificación y oposición mediante un escrito en nuestra dirección calle Enrique Trompeta 6 bajo 1, 28045 Madrid o en el correo electrónico esther.zuniga@accuesp.com Mediante mi firma dejo constancia de la aceptación de todo lo expuesto anteriormente en este documente y de que soy conocedor/a de mis derechos y obligaciones según la normativa de Protección de Datos de Carácter Personal. *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of ACCU España. Report Abuse
Google Forms