Aanmelding zorgverlener voor COVID ondersteuning
Via dit formulier kan u kenbaar maken dat u ondersteuning wenst van (een) student(en). Een aanmelding is geen garantie op ondersteuning. We streven naar een optimale verdeling van de studenten over de verschillende aanvragers.

Wij wijzen er verder op dat de studenten ook nog hun regulier onderwijs dienen te volgen. Hun inzet moet dus een goede werk-studiecombinatie toelaten. De betrokken opleidingen zoeken mee naar de beste oplossingen voor uw vraag.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Naam van de zorgverlener of -instantie
Type zorgorganisatie *
Wij geven momenteel prioriteit aan huisartsen, eerstelijnsverpleegkunde en ziekenhuizen.
Required
Naam contactpersoon *
Telefoonnummer waarop de contactpersoon voor de werkplek maximaal bereikbaar is. *
Wanneer is het meest geschikte contactmoment voor de contactpersoon?
E-mail adres waarop wij contact kunnen nemen voor de overeenkomst etc (belangrijk voor de verzekering van onze studenten). *
Straat + huisnummer van de werkplek van de student *
Postcode van de werkplek van de student *
Gemeente van de werkplek student *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of UHasselt. Report Abuse
Google Forms