Karta kwalifikacji uczestnika CampFire Porąbka2024
Forma wypoczynku: Obóz pod namiotami
Adres wypoczynku: ul. Wielka Puszcza 91, 43-353 Porąbka
Organizatorzy:
Powiatowy Zespół Placówek Oświatowych DWD w Porąbce - podmiot zgłaszający wypoczynek
Forum Instruktorów Ratownictwo i Edukacja Drużyn Pożarniczych
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Termin:
WAŻNE: ze względu na ograniczoną ilość miejsc o przyjęciu w danym terminie decyduje kolejność zgłoszeń (prawidłowo wypełnione i dostarczone dokumenty)
*
Imię (imiona) i nazwisko dziecka *
Rok urodzenia *
Pesel *
Adres zamieszkania *
Adres zamieszkania lub pobytu rodziców (prawnych opiekunów) *
Numer telefonu rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego uczestnika wypoczynku, w czasie trwania wypoczynku
*
Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym
Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
Informacja o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień):
Kategoria szkoleniowa *
Rozmiar koszulki (wzrost) *
Klauzula informacyjna

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych
osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję, iż:
1. administratorem danych osobowych są Forum Instruktorów Ratownictwo i Edukacja Drużyn Pożarniczych oraz Powiatowy Zespół Placówek Oświatowych DWD w Porąbce ul. Wielka Puszcza 91, 43-353 Porąbka,
2. dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji obowiązków wynikających z ustawy, 3. odbiorcą danych osobowych będą ewentualnie właściwe organy sprawujące nadzór lub placówki świadczące opiekę zdrowotną,
4. dane osobowe będą przechowywane przez okres do czasu wykonywania umowy lub obowiązków ciążących na administratorze na podstawie stosownych ustaw, 
5. przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych, prawo do żądania sprostowania, uzupełnienia, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania tych danych, prawo do przenoszenia danych,
6. z przyczyn związanych z Pani/Pana szczególną sytuacją przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia sprzeciwu przeciwko przetwarzaniu danych; bez podania przyczyny jest Pan/Pani uprawniona do wniesienia sprzeciwu, gdy dane wykorzystywane są do celów marketingu bezpośredniego,
7. w dowolnym momencie ma Pan/Pani prawo cofnąć udzieloną zgodę, co pozostanie jednak bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
8. ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzoru, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy,
9. podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Jest Pan/Pani zobowiązana do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych może być zakończenie wykonywania umowy.
*
OGÓLNE WARUNKI UCZESTNICTWA W WYPOCZYNKU
1. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do regulaminów obowiązujących w czasie wypoczynku, poleceń wychowawców, instruktorów oraz zarządzeń komendanta obozu.
W przypadku poważnego naruszenia regulaminów, uczestnik zostanie wydalony z placówki wypoczynku na koszt rodziców (opiekunów).
2. Uczestnik zobowiązany jest uczestniczyć we wszystkich formach zajęć organizowanych przez wychowawców i stosować się do ich poleceń.
3. Uczestnik nie zabiera ze sobą sprzętu elektronicznego (telefony, tablety, laptopy itd.). W przypadku posiadania przez uczestnika akcesoriów tego typu, zostaną one odesłane na koszt rodzica/opiekuna.
4. W przypadku stałych schorzeń wymagających systematycznego zażywania leków – uczestnik obowiązany jest do posiadania własnych.
5. Uczestnik za pośrednictwem rodziców (opiekunów) ponosi odpowiedzialność materialną za wyrządzone szkody w miejscu pobytu.
6. W przypadku wystąpienia u dziecka objawów związanych z SARS Covid 2019 zobowiązuję się odebrać swoje dziecko w ciągu 4 godzin od powiadomienia mnie przez organizatora wypoczynku.
7. Oświadczam, że zapoznałam(-em) moje dziecko z w/w warunkami uczestnictwa.
8. Swoim podpisem akceptuję obowiązujące zasady. Podałam (-em) wszystkie istotne informacje o stanie zdrowia mojego dziecka.
9. W razie konieczności wyrażam zgodę na wydawanie przez pielęgniarkę, ratownika medycznego i wychowawców leków objawowych, leków przywiezionych z domu rodzinnego oraz zleconych przez lekarza.
10. W razie zagrożenia życia lub zdrowia dziecka zgadzam się na jego leczenie
szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.
11. Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka do celów związanych z działalnością organizatorów.

12. Oświadczam, że zdaję sobie sprawę ze szkoleniowo-wypoczynkowego charakteru obozu i wyrażam zgodę na zajęcia, które mogą wiązać się z wywoływaniem stresu i urazów fizycznych. 
*
Podpis rodziców/prawnych opiekunów
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy