Анкетирование по диспансеризации
АНКЕТА выявления факторов риска развития неинфекционных заболеваний
Email *
Дата проведения анкетирования: *
MM
/
DD
/
YYYY

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется):

*

Число, месяц, год рождения:

*
MM
/
DD
/
YYYY

Адрес проживания:

*

Номер телефона:

*
Имеется ли у Вас хроническое и/или врожденное заболевание?
*
Был ли инфаркт миокарда, или инсульт, или внезапная смерть у Ваших близких родственников (у матери, отца или родных сестер, братьев)?
*
Есть ли у Вас привычка досаливать приготовленную пищу?
*
Есть ли у Вас избыточный вес?
*
Были ли у Вас эпизоды повышения артериального давления?
*
Часто ли Вы испытываете стрессы?
*
Было ли у Вас ранее выявлено повышение уровня холестерина в крови?
*
Отмечаются ли у Вас потери сознания?
*
Беспокоит ли Вас ощущение перебоев и пауз в работе сердца, и (или) очень быстрое биение сердца, и (или) чрезвычайно медленное биение сердца?
*
Вы тратите на физическую активность менее 30 минут в день?
*
Вы ежедневно употребляете менее 400 грамм фруктов и овощей (не считая картофеля)?
*
Выявляли ли у Вас когда-либо повышение уровня глюкозы в крови (при проведении диспансеризации, во время болезни, в период беременности)?
*
Был ли сахарный диабет у Ваших близких родственников (у матери, отца или родных сестер, братьев)?
*
Отмечаете ли Вы снижение массы тела за последние 6 месяцев без очевидных на то причин?
*
Имеются ли у Вас новообразования на коже, губах и в полости рта, в области наружных половых органов или увеличенные лимфатические узлы? 
*
Имеются ли у Вас незаживающие язвы, эрозии на коже, губах и в полости рта, в области наружных половых органов. Отмечается ли у Вас изменение размера, формы и цвета родинок?
*
Имеется ли у Вас упорный сухой кашель или кашель с прожилками крови в мокроте?
*
Стали ли Вас беспокоить боли в животе, затруднение глотания, отвращение к еде, затруднение мочеиспускания, кровянистые выделения, не наблюдаемые ранее?
*
Имеется ли у Вас уплотнение, припухлость, изменение формы молочных желез, выделения из соска?
*
Были ли у Ваших близких родственников (у матери, отца или родных сестер, братьев) онкологические заболевания?
*
Курите ли Вы?
*
Ощущаете ли Вы в груди посторонний звук (хрипы, свист, другие звуки)?
*
Имеется ли у Вас длительный (более двух недель) кашель с отхождением густой или вязкой мокроты?
*
В случае наличия жалоб или симптомов, которые не указаны в анкете, проинформируйте об этом медицинского работника

Подтверждаю правильность предоставляемых ответов

*
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy