הצהרת בריאות קורונה | Covid-19 Health Declaration

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

כחלק מהנחיות משרד הבריאות, כל מתאמן שמגיע לשיעורים נדרש לחתום על הצהרה שהוא בריא ואינו סובל מתסמיני קורונה.
As part of the Ministry of Health guidelines, each practitioner who joins a class must declare that he/she is healthy and doesn't suffer from Covid-19 symptoms.

שם מלא | Full Name *

תעודת זהות | ID/Passport Number *

חום גוף | Body Temperature *

אני מצהיר/ה כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס

I declare that I conducted a body temperature measurement test today, which found that my body temperature did not exceed 38 ° C

תסמינים | Symptoms *

אני מצהיר/ה הי איני משתעל/ת וכן כי אין לי קשיים בנשימה (למעט תסמינים הנובעים ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה)

I declare that I am not coughing and that I have no breathing difficulties (except for coughing or difficulty breathing resulting from a chronic condition such as asthma or allergy)

אי יכולת לתבוע | Inability to Sue *

ידוע לי כי פוליסת הביטוח איננה מבטחת כל אירוע הדבקות מקורונה ולא תהיה לי כל תביעה נגד "המרכז הישראלי לאייקידו" או מדריכים הקשורה לנגיף הקורונה

I am aware that the insurance policy doesn't cover an event of Covid-19 infection and I will not have any claims against "The Aikido Center of Israel" or one of its instructors that is related to Covid-19

דוג'ו עיקרי | Main Dojo *

רעננה | Ra'anana

כפר סבא | Kfar Saba

נורדיה | Nordia

גני עם | Ganei Am

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms