Oncofertility - ankieta dla pacjenta
Celem niniejszej ankiety jest zebranie informacji dotyczących danych, jakie Pan/-i uzyskał/-a w trakcie leczenia onkologicznego na temat powikłań dotyczących płodności  i możliwości posiadania potomstwa po zakończeniu terapii.

Ankieta jest anonimowa i może zostać przerwana na każdym etapie  jej wypełniania.

Telefon do Infolinii Zachowania Płodności: +48 793 555 238
(działa we wtorki i czwartki w godzinach 17:00 - 19:00)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Wiek: *
2. Miejsce zamieszkania: *
3. Wykształcenie *
4. Zatrudnienie: *
5. Zdiagnozowano u mnie nowotwór: *
6. Miejsce, gdzie będzie/jest prowadzona terapia: *
7. Ile dzieci Pan/-i posiada? *
8. Czy został/-a Pan/-i poinformowany/-a o możliwości wystąpienia powikłań leczenia onkologicznego? *
9. Czy został/-a Pan/-i poinformowany/-a o możliwości wystąpienia zaburzeń płodności związanych z samym nowotworem lub leczeniem onkologicznym? *
10. Kto poinformował Pana/-ią o możliwości wystąpienia zaburzeń płodności związanych z samym nowotworem lub leczeniem onkologicznym? *
11. Kiedy został/-a Pan/-i poinformowany/-a o zaburzeniach płodności związanych z leczeniem onkologicznym? *
12. Czy uzyskał Pan/-i informacje na temat możliwości odbycia konsultacji ze specjalistą medycyny rozrodu? *
13. Czy w formularzu zgody na leczenie onkologiczne, który Pan/-i otrzymał/-a, były informacje na temat możliwości wystąpienia zaburzeń płodności? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms