ＦＵＫＵ助 レンタル解約フォーム
いつも「ＦＵＫＵ助」をご利用いただき、まことにありがとうございます。
ＦＵＫＵ助のレンタルを解約する場合は、以下の必要事項をご記入ください。

※「ＦＵＫＵ助オンラインストア」からレンタルいただいたお客様のみが対象です。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
レンタル契約者様の氏名 *
ＦＵＫＵ助のレンタル契約様の氏名をご記入ください。
連絡先電話番号 *
ハイフンで区切った半角数字で入力してください。
梱包と返却について *
ＦＵＫＵ助の梱包と返却の手順をご確認ください（下記URL）

※ＦＵＫＵ助に同梱の「はじめにお読みください」の後半の内容と同じです。

Required
ＦＵＫＵ助お届け時の梱包資材（ダンボール箱、緩衝材など）はありますか？ *
梱包資材のお届け先住所（梱包資材がない場合）
お手元に梱包資材がない場合は、着払いにて、梱包資材一式をお送りいたします。
梱包資材のお届け先について、以下の情報をご記入ください。
※お届けまで3～7日ほどかかります。

【梱包資材のお届け先】
・郵便番号
・住所
・受取人名
・電話番号
・お届け希望日時

【着払送料】ヤマト運輸140サイズ
ＦＵＫＵ助の返却先について *
梱包したＦＵＫＵ助は、以下の住所宛に宅配便でご返却ください。

【ご返却先住所】
〒144-0034
東京都大田区西糀谷4-26-6
株式会社メディカルスイッチ 宛
Tel. 03-6883-3360

※ご返却送料は、お客様にてご負担ください。
Required
返却予定日
ＦＵＫＵ助の返却予定日をご入力ください。
なお、 ＦＵＫＵ助のレンタルは、実際のご返却日（当社到着日）に終了します。
MM
/
DD
/
YYYY
返金先銀行口座 *
当社がお預かりしているレンタル保証金等の、返金先銀行口座を選択してください。
返金先銀行口座情報
「他の銀行口座」へご返金する場合は、以下の情報を記入してください。

・銀行名
・支店名
・預金種別（普通/当座）
・口座番号
・預金者名
ご解約の理由で最も当てはまるものを教えてください。
Clear selection
その他ご連絡事項
その他のご連絡事項などございましたら、ご自由にご記入ください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of 株式会社メディカルスイッチ. Report Abuse
Google Forms