108年非正規教育師資交流暨課程審查宣導工作坊(南區)-報名表
一、 報名截止日期:109年6月8日(一)下午5:30(因場地座位有限,報名額滿為止)。
二、 報名公佈日期:109年6月9日(二)下午3:00後(請務必上本中心網站 http://www.nepac.org.tw/ 查詢報名結果)。
三、 報名連絡人:周晏如,02-2321-9618。
四、 活動時間: 民國109年6月11日(四)下午13:30~17:00
五、 活動地點: 國立科學工藝博物館  南館S105教室
    ■  地址:80765高雄市三民區九如一路797 號
    ■  電話:07-3800089 分機 6703 蔡小姐

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◎公平起見,每單位最多錄取2名,本座談會每年於北、中、南共三區舉辦,未錄取者可以參加其他場次唷!!
◎請務必填寫本表單下方之健康關懷問卷,未填寫者恕不列入參與名單

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◎健康關懷問卷調查◎為防範「新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)」疫情擴散且適逢流感流行季節,敬請詳細閱讀以下注意事項,配合各項防疫措施,並確實回答下列問題


1. 於防疫期間本活動採事先報名,未報名者恕無法進入會場。
2. 本活動參加者請自行準備口罩並全程配戴。
3. 請保持社交安全距離,動參加者之間彼此能至少室外保持1公尺、室內保持1.5公尺距離,活動座位採固定座位及梅花座方式間隔。
4. 如14天內有國外旅遊史(包含中國、香港、澳門、新加坡、泰國、日本、韓國及其他衛福部疾病管制署公告之國家地區)或曾接觸來自國外有發燒或呼吸道症狀人士接觸史,正處於居家檢疫、居家追蹤、健康追蹤及自主健康管理者請勿進入,並儘速就醫檢查。
5. 落實勤洗手、呼吸道衛生與咳嗽禮節,保持個人衛生習慣(如:打噴嚏、咳嗽需掩住口、鼻,擤鼻涕後要洗手)及妥善處理口鼻分泌物等。
6. 本中心係依相關醫療及防疫法令,基於公衛或傳染病防治、保健醫療服務及其他法定義務之目的蒐集、處理、利用以上個人資料,您可依個人資料保護法第三條規定行使相關權利,本中心將依個人資料保護法就以上個人資料進行妥善保護。您同意並瞭解本中心蒐集、處理或利用個人資料之目的及用途。
1. 最近14天內是否曾至國外旅遊? *
2. 同住親友是否曾至國外旅遊? *
3. 最近14天內是否出現以下症狀                                                 *
4. 您或您家屬是否曾與感染嚴重特殊傳染性肺炎病患有接觸? *
5. 您是否為衛生主管機關列管之嚴重特殊傳染性肺炎居家隔離個案? *
6. 您身邊是否有其他2人以上出現上述類流感症狀? *
7.   本人已閱讀過以上說明,是否願意配合防護措施及個人資料之提供?
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