Declaración Jurada de Salud
La información declarada en este formulario es CONFIDENCIAL y sometida a secreto médico. Su divulgación está prohibida por la Ley.
Se solicita su llenado el mismo día de ingreso al Área Natural Protegida o fecha más próxima posible.
El presente tiene carácter de Declaración Jurada.

Para más información ingresá a https://www.mendoza.gov.ar/prensa/coronavirus-covid-19/
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N° de Afiliado
Marque la respuesta correcta *
SI
NO
¿Estuvo en los últimos 14 días fuera de la Provincia de Mendoza?
¿Estuvo en contacto con personas que hayan regresado a la Provincia de Mendoza en los últimos 14 días por haber estado afuera de la misma?
En caso afirmativo, detalle la siguiente información: 1) Ciudades / países que visitó 2) Fecha de finalización de viaje por el último lugar visitado 3) Lugar de procedencia en su viaje a Mendoza y 4) Si su vuelo hizo escalas, indicar en qué lugares: *
Marque la respuesta correcta *
SI
NO
¿Ha estado en contacto con personas con un diagnóstico confirmado de coronavirus en los últimos 14 días?
En caso afirmativo ¿Cuándo? *
Marque la respuesta correcta *
SI
NO
¿Usted o alguna persona de su grupo conviviente o persona de trato frecuente, presentó en los últimos 14 días fiebre (igual o mayor a 37,5°C) y alguno de los siguientes síntomas como: tos, dolor de garganta y/o dificultad respiratoria, diarrea, anosmia (dificultad en el olfato)?
Declaro bajo fe de juramento: *
SI
Que a la fecha no presento ninguno de estos síntomas: fiebre (mayor/igual a 37,5°C) y alguno de los siguientes síntomas: tos, dolor de garganta y/o dificultad respiratoria, diarrea, anosmia (dificultad en el olfato).
Conocer y comprender las obligaciones de aislamiento impuestas por las autoridades de la República Argentina, y la normativa de la Provincia de Mendoza, bajo apercibimiento de recibir las sanciones legalmente dispuestas para el caso de falsedad de mi declaración y/o incumplimiento de las medidas dispuestas.
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