Анкетування перед консультацією

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Для того, щоб ми швидше розібрались, дайте відповіді на наступні питання, які допоможуть мені краще зрозуміти ваш режим харчування і підготуватись до консультації

Ваше ім'я *

З якого ви міста *

Ваша вага *

Ваш вік *

Ваш зріст *

Чи турбують Вас перелічені нижче проблеми з самопочуттям? Відповідь допоможе підібрати ефективні поради. *

Так

Ні

Хронічні захворювання

Підвищений тиск

Проблеми з травленням

Порушення сну

Алергічні реакції

Діабет

Підвищений холестерин

Серцево - судинні хвороби

Проблеми зі шкірою

Скільки чистої води ви випиваєте протягом дня? *

До одного літра

Від 1 до 1.5 літрів

Від 1.5 до 2 літрів

Більше 2 літрів

Чи є фіксований час харчування? ( обід, вечеря, перекуси )

Так

Ні

Clear selection

Чи тягне на солодке або солоне?

Так

Ні

Clear selection

Чи намагались Ви схуднути самостійно?

Так

Ні

Clear selection

Що хотілось би покращити за допомогою збалансованого харчування? Оберіть декілька варіантів. *

Мати більше енергії протягом дня

Покращити самопочуття

Приймати менше ліків

Стати впевненішим у собі

Довше жити та бути активним у літньому віці

Required

Яку частину дня Ви проводите сидячі? *

Я на ногах цілий день

Багато сиджу , але й рухаюсь багато

Більшу частину дня сиджу

Я сиджу практично цілий день

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms