白土文也法律事務所 受付フォーム
【債務整理・個人用】
充実した法律相談を実施するため、可能な限りお早めにご入力いただきますようお願いします
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
【ご相談者氏名（漢字・フルネーム）】 *
【ご相談者氏名（ふりがな）】 *
【性別】
【郵便番号】 *
例）182-0024
【ご住所】 *
例）東京都調布市布田●●●番地　●●マンション●●号
【上記住所への弁護士名・法律事務所名による郵便物の送付について】 *
【電話番号】 *
例）090 - 1234 - ××××
【生年月日】 *
例）昭和××年●●月△△日　　××歳
【ご職業】 *
※ご自身のご職業について、あてはまるものにチェックをつけてください
【債権者について】 *
※あてはまるものにチェックをつけてください （複数回答可）
Required
【借入先の名称・残債務額】 *
※可能な限り詳細をご記入ください
※税金・健康保険料・年金など公租公課の滞納がある場合はこちらにご記入ください
例）●●銀行　××万円
　　▲▲カード　××万円
　　住民税滞納分　××円
　　国民健康保険料滞納分　××円　　等　
【連帯保証人の有無】 *
※連帯保証人がいる債務がある場合はチェックをつけてください
【毎月の収入について】 *
※方針を検討する際に必要ですので、下記の例を参考にご記入ください

例）給与の方　月額●●円
　　自営の方　月平均●●円　等
【毎月の支出について】 *
※方針を検討する際に必要ですので、下記の例の項目を参考にご記入ください

例）・住居費　●●円
　　・食費　▲▲円
　　・保険料等　■■円
　　・水道光熱費　××円
　　・通信費、電話代　●●円
　　・交際費　▲▲円
　　・債務返済額　××円
【ご家族について】 *
※生計を同一とするご家族についてご記入ください

例）・ひとり暮らし
　　・妻、子ども２人　等
【資産について】 *
※自己名義の資産について選択してください （複数回答可）
Required
【手続きのご希望】 *
※あてはまるものにチェックをつけてください
【預貯金の金額】
※可能な限り金額をご記入ください
例）●●万円　
【毎月の返済額について】
※任意整理を希望される方は毎月の返済額のご希望についてご記入ください

例）月4万円が希望だが、5万5,000円まで捻出可能　等
【その他】
※弁護士に伝えたいことがありましたら自由にご記入ください
【当事務所をお知りになったきっかけ】 *
※下記からご選択ください
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms