Ankieta zdrowotna Fundacji SMC przed spotkaniem na zajęciach w Fundacji w czasie epidemii COVID-9

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Ankieta dotyczy wszystkich osób - terapeutów, rodziców oraz dzieci uczestniczących w zajęciach. Wypełniana jest każdorazowo przed wizytą w Fundacji, a także przed zajęciami poza Fundacją. Zgodnie z rekomendacją GIS w trosce o bezpieczeństwo Państwa oraz personelu prosimy o odpowiedzi na poniższe pytania.

ID uczestnika lub ID pracownika Fundacji *

Czy Pan/Pani/dziecko/podopieczny lub ktoś z Państwa domowników jest obecnie objęty obserwacją, nadzorem epidemiologicznym lub kwarantanną? *

NIE

TAK - w tej sytuacji możliwe jest jedynie spotkanie online.

Czy występują u Pana(i) lub u dziecka-uczestnika zajęć objawy - kaszel, gorączka powyżej 38 st C, uczucie duszności? *

NIE

TAK - w tej sytuacji możliwe jest jedynie spotkanie online.

Jeżeli występują u Pana(i) lub u dziecka-uczestnika zajęć wymienione objawy, wizyta w Fundacji nie może być przeprowadzona. Prosimy o obserwację swojego stanu zdrowia i w przypadku zaostrzenia objawów kontakt z lekarzem. Jeśli możemy pomóc bez kontaktu osobistego bardzo prosimy o zadanie pytania poniżej, opisanie problemu.

Przed spotkaniem - do zapoznania i akceptacji. Przestrzeganie zasad sanitarno-epidemiologicznych - dla uczestnika zajęć w Fundacji. Prosimy zaznaczyć w kwadracie po zapoznaniu się. Wszystkie kwadraty muszą być zaznaczone, co oznacza zapoznanie z procedurami. Do lokalu Fundacji wejdę tylko w maseczce ochronnej, osoby zwolnione z tej procedury to niesamodzielne dzieci i osoby, które w maseczce mają utrudnione oddychanie. *

Jeśli to będzie możliwe, pozostawię dziecko samo w Fundacji, poczekam na dziecko na zewnątrz i przyjdę o ustalonej z terapeutą godzinie.

Pouczę dziecko o konieczności pozostawienia wszystkich osobistych przedmiotów w bezpiecznym miejscu i nie wnoszenia ich do Fundacji. Pouczę dziecko o konieczności przestrzegania zasady bezpieczeństwa sanitarnego co oznacza zachowanie dystansu społecznego - nie zbliżanie się do innych osób w Fundacji.

W sytuacji gdy wejdę do Fundacji, po wejściu do Fundacji zajmę wyznaczone miejsce dla osoby oczekującej, skorzystam z preparatu do dezynfekcji rąk.

Jeśli będę uczestniczyć w zajęciach z dzieckiem, będę w maseczce i/lub przyłbicy.

Przyjmuję do wiadomości, że po zakończonych zajęciach dziecko powinno umyć ręce oraz zdezynfekować je preparatem alkoholowym - w przypadku samodzielnego pozostawienia dziecka z terapeutą terapeuta zadba o to po zakończeniu zajęć.

Podczas kontaktów w przestrzeni publicznej wyposażę dziecko w kieszonkowy preparat do dezynfekcji rąk i zalecę skorzystanie przed spotkaniem i po spotkaniu.

Required

Do zapoznania przez PRACOWNIKA - wypełnia pracownik Fundacji - do wiadomości uczestnika. Przestrzeganie zasad sanitarno-epidemiologicznych - dla pracownika, wypełnia tylko pracownik, opiekun uczestnika lub uczestnik zapoznaje się. Prosimy zaznaczyć w kwadracie po zapoznaniu się. Wszystkie kwadraty muszą być zaznaczone przez pracownika, co oznacza zapoznanie z procedurami. Wejście do lokalu Fundacji możliwe jest tylko w maseczce ochronnej. Bezpośrednio po wejściu do Fundacji skorzystam z przygotowanego preparatu do dezynfekcji rąk.

Podczas zajęć w przypadku konieczności bliskiego kontaktu z uczestnikiem będę korzystać z maseczki i/lub przyłbicy ochronnej.

Zadbam, o przestrzeganie dystansu społecznego przez uczestników spotkania.

Po zakończonych zajęciach zdezynfekuję preparatem alkoholowym przedmioty wykorzystywane podczas zajęć.

Przed kolejnym spotkaniem wywietrzę salę. Po każdych zakończonych zajęciach w Fundacji, wywietrzę pomieszczenia, zdezynfekuję klamki, włączniki światła, wykorzystam preparaty do dezynfekcji pomieszczeń.

Podczas kontaktów w przestrzeni publicznej zaopatrzę się w kieszonkowy preparat do dezynfekcji rąk i skorzystam przed spotkaniem i po spotkaniu.

W przypadku zaobserwowania objawów niepokojących u siebie i/lub u dziecka nawet po zakończeniu spotkania, zgłoszę to koordynatorowi placówki telefonicznie lub mailem. Kontakt do koordynatorów dostępny jest na stronie www Fundacji oraz w ośrodku terapii Fundacji. *

Potwierdzam

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms