ZONA URBANA
Sign in to Google to save your progress. Learn more
NOME DO AGENTE: *
ZONA DO AGENTE: *
NOME: *
Bairro:
ENDEREÇO: *
TELEFONE: *
1 ABASTECIMENTO DE ÁGUA
1.1 Quantos domicílios exitem no terreno
Clear selection
1.2 Há mais de uma ligação de água, esgoto e energia elétrica?
Clear selection
1.3 A Residência tem água encanada?
Clear selection
1.4 Qual a qualidade da água para o consumo humano?
Clear selection
1.5 Quais as características da água?
Nunca
Ás Vezes
Sempre
Suja
Limpa
Com muito cloro
1.6 Com que frequência ocorrem falhas no abastecimento?
Clear selection
1.7 Em caso de falta d'água, em quanto tempo o abastecimento é retomado?
Clear selection
1.8 Qual o tratamento doméstico que você faz na água encanada?
Clear selection
1.9 É comum erros na cobrança de valores na conta ?
Clear selection
1.10 sobre o atendimento prestado pela empresa?
Clear selection
1.11 Tem poço em casa?
Clear selection
1.12 Qual o tipo?
Clear selection
1.13 Faz uso?
Clear selection
2 REDE DE ESGOTO
APENAS NO CASO DE HAVER COLETA DE LIXO PÚBLICA
2.1 A casa é atendida pela redes de esgoto?
Clear selection
2.2 A rua é totalmente atendida pela rede de esgoto ?
Clear selection
2.3 Sabe se existe na cidade alguma área sem esgoto ?
Clear selection
2.4 Tem esgoto a céu aberto no bairro?
Clear selection
2.5 Tem fossa na casa ?
Clear selection
2.6 Ela é usada ?
Clear selection
2.7 Há separação de coleta de esgoto e água da chuva em sua residência ?
Clear selection
2.8 Tem boca-de-lobo na rua ?
Clear selection
2.9 Qual o estado das bocas-de-lobo ?
Clear selection
2.10 Elas tem mau cheiro ?
Clear selection
2.11 Tem esgoto indo para as bocas-de-lobo?
Clear selection
2.12 É realizada a limpeza das bocas-de-lobo?
Clear selection
2.13 Em época de chuva há alagamentos em seu bairro?
Clear selection
2 COLETA DE LIXO
APENAS NO CASO DE HAVER COLETA DE LIXO PÚBLICA
3.1 Qual a frequência da coleta de lixo?
Clear selection
3.2 Qual a qualidade do serviço de coleta de lixo?
Clear selection
3.3 A empresa responsável pela coleta é:
Clear selection
3.4 Existe coleta seletiva nesta região?
Clear selection
3.5 Com que frequência é realizada?
Clear selection
3.7 Você participa da coleta seletiva?
Clear selection
3.8 Você faz separação do lixo em casa?
Clear selection
3.9 Você costuma queimar ou enterrar o lixo em casa ?
Clear selection
3.10 O que faz com os restos de alimentos ?
Clear selection
3.11 Existe varrição nas ruas ?
Clear selection
3.12 Com que frequência é realizada?
Clear selection
3.13 Há problema de lixo nas ruas ?
Clear selection
3.14 Há lixo em terrenos baldios?
Clear selection
3.15 As pessoas jogam lixo em locais proibidos?
Clear selection
3.16 Qual o destino final do entulho da construção civil ?
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy