KHAI BÁO Y TẾ TẠI CỔNG BỆNH VIỆN

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

DÀNH CHO TẤT CẢ BỆNH NHÂN, NGƯỜI NHÀ, KHÁCH VÀO BỆNH VIỆN

Cơ sở khám *

Họ và tên *

Địa chỉ nơi ở hiện tại :

Bệnh nhân hay người nhà

Bệnh nhân

Người nhà

Other:

Clear selection

Tuổi hoặc năm sinh *

Số điện thoại

Giới *

Nam

Nữ

Trong 2 tuần vừa qua ông/bà/anh/chị có ho, sốt, khó thở, giảm hoặc mất khứu giác, vị giác không? *

1 point

Có

Không

Trong 14 ngày qua, Ông/Bà/Anh/Chị hoặc thành viên trong gia đình hoặc tiếp xúc người phải cách ly vì liên quan Covid (F0, 1, 2) không? *

1 point

có

Không

Trong 14 ngày qua, ông/ bà/ anh/ chị hoặc thành viên trong gia đình có điều trị tại cơ sở y tế nào không ? *

1 point

Có (ghi rõ địa điểm)

Không

Ghi chú (nếu có)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy