わんぱく教室　参加申込・健康調査票
【行事名】わんぱく体験学習キャンプ～化石標本を作って学ぼう～
【開催日】2024年10月26-27日（土-日）　１泊２日
【集合・解散時間】10月26日（土）8時集合。10月27日（日）18時解散。
【活動内容】
県北部にある奈義町にて、化石堀り体験ができます。その化石は、持ち帰ることもできるので、磨いたり、標本・ストラップ作りの経験が思い出になるとともに、古代の自然環境にも興味を持ってほしいと思います！
２日目には、同じく県北にある津山市の「つやま自然のふしぎ館」や「鶴山公園」で１日目に発掘体験した化石の歴史や今の私たちとの関わりについても学んでいきます＾＾

【開催場所】①なぎビカリアミュージアム（勝田郡奈義町柿1875）
　　　　　　②つやま自然のふしぎ館（津山市山下98-1）
　　　　　　③鶴山公園（津山市山下135）
　　　　　→③雨天時、「妖精の森　ガラス美術館」（苫田郡鏡野町上齋原666-5）　　　　　　

【宿泊場所】那岐山荘（勝田郡奈義町高円1753-1）
【集合・解散場所】 ＪＲ岡山駅西口広場１F　コインロッカー周辺
【募集定員】２０名
【参加対象】小学校1年生～中学校3年生
【参加費】17,500円（交通費・食事代・保険代など全て含む）
【行事の参加申込および健康調査票提出方法】
※＠ｓｉｚｅｎ．ｊｐからのメールが受信できるように設定をお願いします。
下記のフォームより、行事の参加申込と健康調査票の提出ができます。
兄弟姉妹など、一家族で複数人参加される方は、お手数ですが一人ずつのお申し込みをお願いします。
必要事項を入力後、ページの一番下の「送信」ボタンを必ず押してください。

【申し込み後の流れ】
①申込完了後、メールにて内容の控えが自動送信。
②締切日後、当団体が参加者の抽選・決定。
③決定後、当団体から「参加」もしくは「不参加」のメールを送信。
④参加者（参加可能のメールが届いた方）は、参加費のお振込、行事の準備
→振込先、行事の準備（持参物など）は、下記の『わんぱく通信（No,339号）』から確認お願いします。
　
※「申込完了」＝「参加決定」ではないのでご注意ください。
※当団体は、ボランティアスタッフのみで運営しているため、ご連絡・返信が遅くなる場合があります。ご了承お願いいたします。あまりにも返信が遅い場合は、再度ご連絡頂けると助かります。
※急遽、開催が中止になった場合や当日のお子さんの体調不良などの際には、ご入力頂いた電話番号やメールアドレスにご連絡いたします。お間違えのないよう入力をお願いいたします。
※申込内容のメールは、大切に保存しておいてください。

『わんぱく通信』（　No,339号　を参照してください。）

【活動時に撮影する写真・映像等の使用に係る承諾について】
※活動中に、当団体の資料作成・広報及び助成金団体への報告・広報等に使用する目的のため、写真・動画撮影等をしております。フォーム内にの項目がありますので、ご了承の上、参加をお願いいたします。

【その他】
※電話では申込受付していません。
※子どもゆめ基金（独立行政法人国立青少年教育振興機構）助成活動。
※雨天時、決行。荒天時、中止。
※参加者が少ない場合は、開催を中止する場合があります。
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Email *
【写真・動画撮影について】

わんぱく教室では、広報等に使用する目的で活動中にスタッフが写真撮影を行い、撮影した写真や映像、制作物、感想文等の著作物を、報告書や刊行物、インターネット（SNSを含む）等に掲載することがあります。また、当団体は他団体の助成を受けており、活動の様子が分かる写真や映像を書類提出や報告会での使用をすることとなっております。ご承諾いただきますようお願いいたします。

　なお、当団体がインターネット上に公開した肖像及び著作物について、本人（又は保護者）から削除依頼を受けた場合は速やかに削除します。ただし、印刷物等については対応できかねますのでご了承ください。

写真・動画撮影の承諾① *
承諾して、参加をする
承諾をしない。申し込みをやめる
当団体の広報（チラシ）等への利用
写真・動画撮影の承諾② *
承諾して、参加をする
承諾をしない。申し込みをやめる
助成金団体への報告書等への利用
写真・動画撮影の承諾③ *
「行事中の写真が欲しい」と参加者の保護者の方からの要望がありました。まだ公開方法を考案中ですが、事前に承諾をお願いいたします。
承諾して、参加をする
承諾をしない。申し込みをやめる
参加行事の保護者間での共有
写真・動画撮影の承諾④ *
承諾して、参加をする
承諾をしない。申し込みをやめる
学術研究及び教育に関するデータとして活用する。
参加者氏名 *
名字と名前の間にスペースを入れてください。
参加者氏名（全角フリガナ） *
名字と名前の間にスペースを入れてください。
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
学年 *
年齢 *
性別 *
郵便番号 *
半角で入力お願いします。間にハイフンを入れてください。
住所 *
電話番号① *
つながりやすい携帯電話の番号を入力してください。半角入力・間にハイフンを入れてください。
電話番号②（任意）
上記の番号以外の連絡先があれば、ご入力ください。
保護者氏名 *
行事の申し込みについて、連絡・確認ができる方のお名前を入力してください。
【健康調査票】について
以下の項目より健康調査票の入力をお願いします。この調査票は、行事計画および行事開催中に発生した事故対応等に必要ですので必ず入力お願いいたします。また大切な情報のため、上記で入力して頂いた内容と重複する項目もありますが、ご了承ください。
身長（例　145.6）　 *
半角で入力お願いします。単位は入力しないでください。
体重（例　45.6） *
半角で入力お願いします。単位は入力しないでください。
血液型 *
分からない方は、不明を選択してください。
健康状態について
必ずどちらかにチェックをお願いします。
当てはまる
当てはまらない
①風邪をひきやすい
②よく熱が出る
③よく頭が痛くなる
④気管支が弱い
⑤よく扁桃腺が腫れる
⑥よくお腹が痛くなる
⑦よく便秘になる
⑧よく下痢をする
⑨乗り物に酔いやすい
⑩疲れやすい
⑪息切れしやすい
⑫よく鼻血が出る
⑬めまいを起こしやすい
⑭動悸が起こしやすい
⑮貧血になりやすい
Clear selection
生理について①
男子は入力不要です。ない方は、全て「当てはまらない」にチェックをお願します。
当てはまる
当てはまらない
生理がある
生理痛がある
出血量が多い
貧血になりやすい
Clear selection
生理について②
男子は入力不要です。次回の生理日が分かれば、入力お願いします。
MM
/
DD
/
YYYY
病気やケガについて（任意）
今までに大きな病気やケガをしたことがある方は①病名　②期間　③気を付けてほしいことを下記に入力お願いします。（例：手術、骨折、アトピー、喘息、てんかん等）
食べ物や植物などのアレルギーについて① *
食べ物や植物などのアレルギーについて②
あると答えた方は種類の入力お願いします。（例：食べ物・植物・動物・薬・ハウスダスト等）
食べ物や植物などのアレルギーについて③
症状がでたことがある場合、 具体的な 症状について入力をお願いします。（例：ぶつぶつが出る、かゆみが出るなど）※スタッフ間や施設利用時の施設の方に連絡・報告などに使用します。）
服用中の薬について（任意）
あれば入力お願いします。服用・塗布時間なども入力お願いします。
趣味・特技について（任意）
よろしければご記入ください。
性格について *
簡単でいいので、入力お願いします。グループ分けの参考にさせて頂きます。（例　活発　お世話好き　人見知り　等） 
その他（任意）
保護者の方から伝えておきたいこと・気を付けてほしいこと等あれば入力お願いします。
以上になります。ご協力ありがとうございました。
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