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CREATION ESPACE FAMILLE
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NOM et PRENOM Représentant 1
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PROFESSION et EMPLOYEUR
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ADRESSE-CODE POSTAL-VILLE
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TELEPHONE
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ADRESSE MAIL
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NOM et PRENOM Représentant 2
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PROFESSION et EMPLOYEUR
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ADRESSE-CODE POSTAL-VILLE
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TELEPHONE
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SITUATION FAMILIALE
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Mariés
Célibataire
Séparé(e)
Pacsés
Vie maritale
Veuf(ve)
REGIME ALLOCATAIRE
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PAS DE CALAIS
MSA
SNCF
MGEN
QUOTIENT FAMILIAL
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NUMERO DE CAF
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Personnes autorisées (maxi 2) à venir chercher l'enfant : Indiquez NOM - PRENOM avec Lien de parenté et N° de tél-
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