白土文也法律事務所 受付フォーム
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例）東京都調布市布田●●●番地　●●マンション●●号
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例）090 - 1234 - ××××
【ご相談者の生年月日】 *
例）昭和××年●●月△△日
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※ 弁護士法上求められている利益相反チェックのため、ご入力をお願いします。弁護士法上守秘義務があるため、万が一相手方が当事務所の相談者・依頼者である場合でも、お問い合わせ頂いたことは秘密にします。
【配偶者氏名（ふりがな）】
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【配偶者の生年月日】 *
例）昭和××年●●月△△日
【配偶者の職業】 *
※配偶者のご職業について、あてはまるものにチェックをつけてください
【お子様について】 *
※お子様について、あてはまるものにチェックをつけてください
【お子様の生年月日】
※「子どもがいる」に○をつけた方は、お子様の生年月日をご記入ください（必須※）
例）長男　平成××年●●月△△日
　　次男　令和××年●●月△△日　等
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※現在の状況についてあてはまるものにチェックをつけてください（複数回答可）
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【別居日について】
※「相手と別居している」と回答された方は、別居日をご記入ください （必須※）
例）令和××年●●月△△日
【婚姻日について】
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※婚姻日をご記入ください
例）平成××年●●月△△日
【離婚原因について】 *
※離婚の原因についてあてはまるものにチェックをつけてください（複数回答可）
Obligatorio
【争いになっている点について】 *
※争いになっている点について、あてはまるものにチェックをつけてください（複数回答可）
Obligatorio
【ご自宅について】 *
※ご自宅についてあてはまるものにチェックをつけてください（複数回答可）
Obligatorio
【年金の種類について】 *
※年金の種類についてご記入ください

例）自分　国民年金
　　相手　厚生年金　　等
【あなたの財産について】
※あなたの収入・財産・負債について、例をご参考に可能な限りご記入ください
※生命保険は解約返戻金があるものをご記入ください

例）収入（給与の場合は税込年収額・自営業者の場合は所得額）　●●万円
　　預貯金　　△△万円
　　有価証券　××万円
　　自社株（持株比率●％）
　　自動車あり
　　自宅以外の不動産あり　　
　　生命保険あり
　　住宅ローン　●●万円残債あり
　　ショッピングローン　△△円残債あり　等
【相手の財産について】
※相手の収入・財産・負債について、例をご参考に可能な限りご記入ください
※生命保険は解約返戻金があるものをご記入ください

例）収入（給与の場合は税込年収額・自営業者の場合は所得額）　●●万円
　　預貯金　　△△万円
　　有価証券　××万円
　　自社株（持株比率●％）
　　自動車あり
　　自宅以外の不動産あり
　　生命保険あり
　　住宅ローン　●●万円残債あり
　　ショッピングローン　△△円残債あり　等
【その他】
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