Запрос на консультацию
Если вы считаете, что права вашего ребенка на диагностику, лечение или реабилитацию нарушаются, то сообщите нам об этом, пожалуйста. Мы попытаемся помочь.

Укажите тот имейл, по которому мы можем с вами оперативно связаться.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Ваше имя *
Ваша фамилия
Ваш номер телефона
Из какого вы региона? *
Ваш город *
На каком этапе вы находитесь? *
Опишите вашу проблему максимально подробно *
Отправляя данную форму, я:
*
даю свое согласие Благотворительному фонду помощи людям диагнозом «нейробластома» и членам их семей «Энби» на обработку предоставленных выше персональных данных, согласно Федеральному закону №152-ФЗ от 27.07.2006, с целью получения консультации о моих правах и правах моего ребенка на получение медицинской помощи в Российской Федерации.
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms