JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
樂善堂莫葉瑞衡兒童發展中心 - 2023暑期小組報名表格
上堂地點: 灣仔 灣仔道133號 卓凌中心30樓 樂善堂莫葉瑞衡兒童發展中心
請填寫以下資料，讓我們了解學童的需要，為你提供最合適的服務。收到資料後，中心職員會儘快跟你聯絡。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
第一部份: 申請人資料
申請人姓名
*
Your answer
與學童關係
*
Your answer
聯絡電話
*
Your answer
電郵地址
*
Your answer
第二部份: 學童資料
學童姓名
*
Your answer
性別
*
男
女
出生日期
*
MM
/
DD
/
YYYY
年齡
*
Your answer
就讀學校名稱
Your answer
就讀年級
Your answer
診斷 （如適用）
Your answer
過往或現正接受的治療 / 服務 （如適用）
Your answer
請簡述關注事項。
Your answer
本人欲報名之暑期小組 (職業治療小組)
暑期手工小天王 - 10/7 - 28/8 (逢星期一) 上午 10:45- 11:45
感統夏令營 (第一期) 11/7 – 1/8 (逢星期二) 上午10:30-11:30 (共4堂)
感統夏令營 (第二期) 8/8- 29/8 (逢星期二) 上午10:30-11:30 (共4堂)
專注SUMMER FUN (第一期) 11/7 – 1/8 (逢星期二) 上午11:40-12:40 (共4堂)
專注SUMMER FUN (第二期) 8/8- 29/8 (逢星期二) 上午11:40-12:40 (共4堂)
Captain Brain - 小學感覺統合與自我調節能力小組 21/7 - 25/8 (逢星期五 ) 上午10:00-11:15 (共6堂)
書寫達人 - 小學專注及抄寫能力訓練班 21/7 - 25/8 (逢星期五) 上午11:30-12:45 (共6堂)
本人欲報名之暑期小組 (言語治療小組)
讀心偵探 (第一期) - 11/7 - 1/8 (逢星期二) 下午4:30-5:30 (共4堂)
讀心偵探 (第二期) - 8/8 - 29/8 (逢星期二) 下午4:30-5:30 (共4堂)
Summer 語你童遊 (第一期) 13/7 – 3/8 (逢星期四) 上午11:30-12:30 (共4堂)
Summer 語你童遊 (第二期) 10/8 - 31/8 (逢星期四) 上午11:30-12:30 (共4堂)
本人欲報名之暑期小組 (遊戲治療小組)
情緒繪本王國 - 17/7 - 21/8 (逢星期一) 上午9:15-10:15 (共6堂)
六色積木Summer Club - 17/7 - 21/8 (逢星期一) 上午11:45-12:30 (共6堂)
可供治療師以電話聯絡的時間 (請留意來電，中心電話3565 3260)
*
平日上午時段(09:00-13:00)
平日下午時段(14:00-18:00)
Required
如何得知本中心服務?
*
中心網頁 / 樂善堂網站
中心Facebook/Instagram
親友介紹
專業轉介
新聞媒體
樂善堂轄屬單位轉介
Other:
Required
個人資料收集
本中心按個人資料(私隱)條例的規定，收集及使用閣下提供之個人資料，主要提供報名及活動運作用途。根據<個人資料(私隱)條例>的規定，資料當事人有權查閱及更正本中心持有其個人的資料。如欲查閱或更改本中心所持有閣下的個人資料，請發電郵至
myshrc@loksintong.org
樂善堂莫葉瑞衡兒童發展中心/樂善堂莫葉瑞衡復康中心
地址: 灣仔灣仔道133號卓凌中心30樓全層
電話：3565 3260
Whatsapp：5334 2881
傳真： 3619 0087
電郵：
myshrc@loksintong.org
中心網址 :
https://www.lstmyshrc.org/
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
