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Autorisation parentale 2022
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Nom, Prénom, Qualité du tuteur légal
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J'autorise mon enfant à participer aux séances encadrées par Eau Vive Embrun
Oui
Non
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J'atteste sa capacité à nager 25 mètres et à s'immerger
Oui
Non
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Autorise les encadrants du club, à faire hospitaliser ou opérer mon enfant en cas d’urgence suivant les prescriptions du médecin.
Oui
Non
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• Demande à être informé de toute décision d'hospitalisation ou d’intervention chirurgicale en me téléphonant au n° ci-dessus :
Oui
Non
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N° de sécurité sociale / Désignation de la Mutuelle / N° d’adhérent :
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Nom du médecin traitant / N° de téléphone (fixe/mobile)
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Traitement éventuel / Allergies ou indications médicales particulières
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Date dernière vaccinations antitétanique :
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J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignement ci-dessus et reconnais que l'envoi de ce formulaire équivaut à une signature
Oui
Non
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