รายงานตัวเข้าพื้นที่ อ.โพธิ์ทอง ในช่วง COVID-19
Sign in to Google to save your progress. Learn more
วันที่รายงาน *
ให้เลือกวันที่จากตารางเท่านั้น และสามารถเลือกวันที่ย้อนหลังได้
MM
/
DD
/
YYYY
รพ.สต.ที่รายงาน
เลขประจำตัวประชาชน *
ถ้าไม่มีให้ใส่รหัสสถานพยาบาลของตัวเองตามด้วยลำดับที่นับไปต่อเรื่อยๆ โดยเริ่มจาก 1001 ให้ครบ 13 หลักค่ะ  เช่น 0139300001001
คำนำหน้าชื่อ *
ชื่อ *
นามสกุล *
อายุ
หมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้
ไอดีไลน์ (ถ้ามี)
ท่านมีอาการเหล่านี้หรือไม่ *
Required
วันที่เดินทางเข้าพื้นที่จังหวัดอ่างทอง *
ให้เลือกวันที่จากตารางเท่านั้น และสามารถเลือกวันที่ย้อนหลังได้
MM
/
DD
/
YYYY
บ้านเลขที่
หมู่บ้าน / ชุมชน
หมู่ที่ *
ขอให้ใส่ข้อมูลจริงเพื่อนำข้อมูลไปวิเคราะห์ต่อไป
ตำบล *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms