Ankieta do użytkowników wyrobu medycznego dotycząca działania i bezpieczeństwa_Symetykon 240 mg
Ankieta do użytkowników wyrobu medycznego dotycząca działania i bezpieczeństwa.

Ankieta wypełniania jest przez użytkownika końcowego. W przypadku dzieci, ankietę wypełnia osoba dorosła.

W pytaniach wyboru proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi. W pytaniach otwartych proszę o samodzielne uzupełnienie.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Data wypełnienia ankiety *
MM
/
DD
/
YYYY
Nazwa wyrobu medycznego *
1.  Wiek (proszę o wskazanie wieku osoby stosującej wyrób medyczny). *
2. Płeć *
3.  Jeśli jesteś KOBIETĄ, czy stosowałaś wyrób będąc w ciąży/ podczas okresu karmienia piersią?
Clear selection
4.  Czy chorujesz na przewlekłe choroby lub dolegliwości?  *
5. Jeśli w pytaniu 4 zaznaczyłeś/aś TAK, to proszę wymienić:
6.  Czy stosowałaś/eś wyrób zgodnie z instrukcją używania? *
7. Jeśli w pytaniu 6 zaznaczyłeś/aś TAK, zaznacz w jakim przeznaczeniu/ na jaką dolegliwość. 
8.  Jak długo stosowałeś wyrób medyczny (ilość dni lub czy doraźnie)? *

9. Zaznacz te dolegliwości, które ma łagodzić wyrób medyczny oraz wybierz stopień nasilenia objawów chorobowych w skali 0-3 zakładając, że: 

3 – silne/bardzo silne dolegliwości chorobowe

2 – średnie dolegliwości chorobowe

1 – słabe dolegliwości chorobowe

0 – brak dolegliwości chorobowych

Jeżeli w punkcie 7 wybrałeś/aś odpowiedź c, nie uzupełniaj tego punktu.



a. Łagodzenie uczucia pełności, uczucia wzdęcia, odbijania

Ocena stopnia poprawy dolegliwości w trakcie stosowania wyrobu
0 – brak dolegliwości chorobowych
1 – słabe dolegliwości chorobowe
2 – średnie dolegliwości chorobowe
3 – silne/bardzo silne dolegliwości chorobowe
1-4 h
4-8 h
8-24 h
24-48 h
Clear selection

b. Łagodzenie napięcia i ucisku w jelitach 

Ocena stopnia poprawy dolegliwości w trakcie stosowania wyrobu

0 – brak dolegliwości chorobowych
1 – słabe dolegliwości chorobowe
2 – średnie dolegliwości chorobowe
3 – silne/bardzo silne dolegliwości chorobowe
1-4 h
4-8 h
8-24 h
24-48 h
Clear selection
10.  Czy stosowanie wyrobu medycznego pomogło w dolegliwościach będących źródłem uciążliwości?  *
11.  Czy podczas stosowania wyrobu medycznego stosowałaś/eś inne leki/ wyroby medyczne/ suplementy diety?
Clear selection
12. Jeśli w punkcie 11 zaznaczyłaś/eś TAK, proszę wymienić jakie:
13.  Czy w trakcie stosowania wyrobu medycznego wystąpiły działania niepożądane/ dolegliwości wskazane w instrukcji używania? *
14. Jeśli w punkcie 13 zaznaczyłaś/eś TAK, proszę wymienić jakie:
15.  Czy w trakcie stosowania wyrobu medycznego wystąpiły działania niepożądane/dolegliwości inne niż wymienione w instrukcji używania? *
16.  Jeśli w punkcie 15 zaznaczyłaś/eś TAK, proszę wymienić jakie:
17.  Czy używanie wyrobu sprawiało trudności (np. problem z otwarciem opakowania/ nieczytelne zapisy w instrukcji lub inne)?
Clear selection
18.  Jeśli w punkcie 16 zaznaczyłaś/eś TAK, proszę wymienić jakie:
19.  Czy przy pojawieniu się takich samych dolegliwości w przyszłości zakupisz ponownie ten wyrób medyczny?  *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms