VII edizione Corso Ecografico Scuola Italiana di Ecografia Andrologica Maestri SIAMS
SCHEDA DI ISCRIZIONE  
Firenze | 24-25 maggio

Sede: Firenze

Numero massimo partecipanti: 20 

Si prega di compilare la seguente scheda entro il 10 maggio 2024
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Se in possesso
PEC/Codice destinatario (SDI)
Se in possesso per la fatturazione
Professione
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Specializzazione
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Iscritto all’ordine provinciale dei medici di
N° di iscrizione dell’ordine provinciale dei medici di
Tipologia di iscrizione
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Sede lavorativa
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Competenze ecografiche non andrologiche
*
Se "SI" specificare
Competenze ecografiche andrologiche
*
Se "SI" specificare
Quote d'iscrizione *
Costi IVA 22% inclusa

Sono previste riduzioni della quota di iscrizione fino al 50% per gli Specializzandi e fino al 30% per i Soci SIAMS e SIE in regola con il tesseramento per l'anno in corso (non cumulabili)

Sono: *
Importo totale da pagare *
Il sottoscritto chiede di poter svolgere la parte pratica presso la/le sedi di (selezionare una o più opzioni)
*
Required

Le date per lo svolgimento della parte pratica verranno concordate, dopo avere effettuato l’iscrizione, direttamente con i responsabili delle suddette sedi in base alle disponibilità della struttura e del discente.

In caso di scelta di corso INTERMEDIO o AVANZATO è consigliato che il discente scelga sedi diverse per ogni settimana di corso, per garantire l'apprendimento nelle diverse sedi SIEAMS. E' possibile tuttavia, in casi particolari, concordare con i referenti locali più settimane di corso in una sede, in base alle disponibilità.

Ulteriori informazioni sono disponibili sul sito www.siams.info

Le iscrizioni verranno accettate in ordine cronologico di arrivo.

Una volta compilato il presente modulo, al fine di completare l'iscrizione, si prega di inviare alla mail eleonora.rossini@wegiada.it:

- Fotocopia documento di identità;

- Curriculum vitae;

- Ricevuta del bonifico.

L'ISCRIZIONE SI INTENDE VALIDA SOLO SE CORREDATA DI TUTTI I DOCUMENTI SOPRA RICHIESTI.

MODALITA’ DI PAGAMENTO:
Acconto del 50%: da inviare unitamente alla presente scheda
Saldo del 50%: 15 giorni prima dell’inizio del corso

Bonifico bancario intestato a Società Italiana di Andrologia e Medicina della Sessualità:

IBAN IT 87 W030 6905 2841 0000 0002 380 (Intesa San Paolo)
Nella causale del versamento indicare: cognome e nome del partecipante + corso SIEAMS maggio .
È indispensabile inviare le copie dei bonifici alla mail eleonora.rossini@wegiada.it.

REGOLE DI CANCELLAZIONE

Le cancellazioni dovranno pervenire per iscritto alla mail  eleonora.rossini@wegiada.it

In caso di cancellazione, verranno applicate le seguenti regole di rimborso:
Cancellazioni pervenute entro il 23 marzo 2024: rimborso dell’80% della quota.
Cancellazioni pervenute entro il 10 aprile 2024: rimborso del 50% della quota.
Cancellazioni pervenute dopo il 10 maggio 2024: nessun rimborso.

Si dichiara di aver preso visione delle regole di cancellazione
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INFORMATIVA SULLA PRIVACY *
Il Titolare del trattamento dei dati personali sotto riportato, ai sensi dell’articolo n.13 e del Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali (di seguito “Regolamento”) informa che procederà al trattamento dei dati per le finalità e con le modalità di seguito indicate.
Il trattamento verrà svolto in forma manuale (es. raccolta moduli cartacei) e in forma elettronica o comunque con l’ausilio di strumenti informatizzati o automatizzati.
Secondo le norme del Regolamento, i trattamenti saranno improntati ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della riservatezza. Ai sensi dell'articolo del Regolamento, forniamo quindi le seguenti informazioni.

1. TIPOLOGIA DEI DATI PERSONALI TRATTATI
I dati oggetto di trattamento da parte del Titolare del trattamento sono:
1.1.   dati personali identificativi: 1 nome; 2cognome; 3 codice fiscale; 4 P.IVA; 6 indirizzo;
7 recapito telefonico; 8 indirizzo mail.

2. FONTE DEI DATI PERSONALI OGGETTO DI TRATTAMENTO.
I dati personali oggetto di trattamento sono quelli raccolti presso l’interessato.
Dichiaro di aver letto e compreso l’informativa sulla privacy ai sensi del Reg. UE 2016/679 (Art. 13) e presto il consenso al trattamento dei miei dati personali ed esprimo in modo consapevole e libero il consenso al trattamento per le seguenti finalità:

3. FINALITÀ DELLA RACCOLTA DEI DATI (art.13 par.1 lettera c Regolamento UE 2016/679)I dati saranno trattati esclusivamente per le seguenti finalità:
3.1. Autorizzo la creazione della banca dati ai fini degli adempimenti obbligatori nel rispetto delle leggi vigenti (art.6 par 1 – lettera c) e alla sua conservazione per 10 anni dall’ultimo rapporto intercorso;
3.2. Autorizzo la creazione della banca dati per l’archiviazione dei dati particolari indicati al punto 1.2. (art.6 par 1 – lettera a) e alla sua conservazione per 10 anni dall’ultimo rapporto intercorso, ai fini dell’iscrizione dell’interessato al congresso.
3.3. Autorizzo la creazione della banca dati per comunicazioni di carattere commerciale (marketing) anche attraverso sistemi automatizzati (fax, sms, email) (art.6 par 1 – lettera a) e alla sua conservazione per 3 anni dall’ultimo rapporto intercorso;
3.4. Autorizzo la cessione dei dati ai contitolari (art.6 par 1 – lettera a), clienti, fornitori e sponsor e alla loro conservazione in base alle finalità autorizzate.

4. BASE GIURIDICA PER IL TRATTAMENTO (art.13 par.1 lettera c Regolamento UE 2016/679)La liceità del trattamento dei dati personali da parte del Titolare del trattamento è garantita in quanto conforme alle lettere a) e c) dell’art. 6 paragrafo 1 del Regolamento.

5. NATURA DEL CONFERIMENTO DEI DATI - CONSEGUENZE DEL RIFIUTO DEL CONSENSO (art.13 par.2 lettera e) del Regolamento)Nel caso in cui ricorra la lettera c) paragrafo 1 dell’art.6 del Regolamento, il Titolare del trattamento dei dati personali non ha l’obbligo di acquisire lo specifico consenso. Qualora l’interessato non intendesse conferire comunque i dati personali di cui sopra, la conseguenza sarebbe quella dell’impossibilità di costituire o proseguire il rapporto contrattuale.Al di fuori delle ipotesi sopra descritte il trattamento dei dati personali è facoltativo e di libera scelta e potrà avvenire esclusivamente previo espresso consenso.

6. COMUNICAZIONE DEI DATI AI DESTINATARI (art.13 par.1 lettera e) del Regolamento)Con riferimento all’art. 13, par.1, lettera e) del Regolamento UE 2016/679, si procede all’indicazione dei soggetti o delle categorie di soggetti che potrebbero venire a conoscenza dei Suoi dati personali:
6.1. incaricati del trattamento (dipendenti e collaboratori);
6.2. responsabili del trattamento (consulenti, fornitori di servizi)
6.3. contitolari (aziende clienti e rete di imprenditori).

7. MODALITÀ DEL TRATTAMENTO Il trattamento sarà svolto da incaricati in forma manuale e/o automatizzata nel rispetto degli artt. 30, 32 e 35 del Regolamento UE 2016/679 con la supervisione del Responsabile della protezione dei dati, se nominato.

8. DIRITTI DELL'INTERESSATO (Capo III Reg. UE 2016/679) Gli artt. 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22 del Regolamento conferiscono all'interessato l'esercizio di specifici diritti, quali: accesso, rettifica, cancellazione, limitazione, notifica, portabilità, opposizione.L’interessato può proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali, seguendo le procedure e le indicazioni pubblicate sul sito web ufficiale dell’Autorità su www.garanteprivacy.it. Nell'esercizio dei diritti di cui agli artt. 15-22 del Regolamento UE l'interessato può conferire, per iscritto, delega o procura con persone fisiche oppure ad associazioni. Le richieste potranno essere inoltrate al titolare del trattamento o al DPO, se nominato, tramite gli indirizzi email sotto riportati.

9. DURATA DEL TRATTAMENTO (art.13 par.2 lettera a) Regolamento UE 2016/679)Il trattamento dei dati avrà una durata non superiore a quella necessaria agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti come riportato nelle singole finalità, tuttavia, qualora la persona interessata ritenga, per qualsiasi motivo, esaurito lo scopo del trattamento potrà esercitare il proprio diritto inviando una richiesta formale, all'indirizzo del titolare o del responsabile della protezione dei dati.

10. TITOLARE DEL TRATTAMENTO (art.13 par.1 lettera a) Regolamento UE 2016/679) SIAMS – Viale Regina Margherita, 278 – 00198 Roma - P. IVA 04344491008 - C.F 96193850581- Email: segreteria@siams.info
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