Plan Asuransi Jiwa Sesuai Permintaan

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Hi, Saya Rina, Financial Protection Specialist dan Insurance Advisor berlisensi.

Protection Plan ini menggunakan plan dari Allianz Life Indonesia dan untuk membantu saya menyiapkan produk yang tepat dan sesuai dengan kebutuhan anda silahkan lengkapi pertanyaan-pertanyaan berikut!

*Disclaimer: Data bersifat rahasia dan tidak akan diberikan pada pihak ketiga yang tidak berkaitan tanpa seijin anda

Email *

No Whatsapp *

Nama *

Jenis Kelamin *

Perempuan

Laki-laki

Mohon Lengkapi Data Berikut Dengan Data Pihak Yang Akan Diasuransikan

Nama Calon Tertanggung *

Jenis Kelamin *

Perempuan

Laki-laki

Tanggal/Bulan/Tahun Lahir *

YYYY

Merokok atau Tidak *

Tidak

Pekerjaan (Mohon berikan yang spesifik, jangan hanya menyebutkan swasta) *

Pilih yang sesuai dengan pekerjaan *

Di dalam ruangan

Di luar ruangan

Other:

Domisili *

Status *

Single

Menikah

Cerai

Nomor Hp Calon Tertanggung *

Email Calon Tertanggung *

Jumlah Tanggungan (Isi dengan angka) *

Apa prioritas keuangan anda saat ini? (contoh: menikah, beli rumah, lunasi hutang, dll) *

PILIHAN PROTEKSI

Silahkan dipilih yang sesuai dengan kebutuhan anda

Berapa Nilai Pertanggungan Dasar yang anda perlukan? (UP Jiwa) *

Jenis asuransi (Jika memilih Tradisional maka silakan pilih TIDAK PERLU pada pilihan Rider Cacat, Sakit Kritis dan Rawat Inap) *

Tradisional, masa bayar 5 tahun

Tradisional, masa bayar 10 tahun

Tradisional, masa bayar 15 tahun

Tradisional, masa bayar 20 tahun

Unit Link

Rider Cacat (Boleh pilih lebih dari 1) *

Cacat Permanent Sebagian Akibat Kecelakaan

Cacat Total Permanent Akibat Kecelakaan atau Sakit

TIDAK PERLU

Required

Berapa nilai pertanggungan Rider Cacat yang anda perlukan?

Rider Sakit Kritis - Menanggung 49 Jenis Sakit Kritis *

CI Accelerate (Masa pertanggungan hingga 85 tahun, mengurangi UP Jiwa)

CI + (Masa pertanggungan hingga 85 tahun, tidak mengurangi UP Jiwa)

CI 100 (Masa pertanggungan hingga 99 tahun, terbagi dalam 100 kondisi)

Flexi CI Silver (Masa pertanggungan hingga 99 tahun, terbagi dalam 88 kondisi, + pertanggungan komprehensif kanker)

Flexi CI Gold (Masa pertanggungan hingga 99 tahun, terbagi dalam 128 kondisi, + pertanggungan komprehensif kanker)

Flexi CI Platinum (Masa pertanggungan hingga 99 tahun, terbagi dalam 168 kondisi, + pertanggungan komprehensif kanker)

TIDAK PERLU

Berapa nilai pertanggungan Rider Sakit Kritis yang anda perlukan?

Plan Rawat Inap RS - Cashless, Sesuai Tagihan *

Indonesia - 2 Bed 1 Kamar

Indonesia - 1 Bed 1 Kamar

Asia (excl Hongkong, Singapore, Jepang) - 2 Bed 1 Kamar

Asia (excl Hongkong, Singapore, Jepang) - 1 Bed 1 Kamar

Seluruh Asia - 2 Bed 1 Kamar

Seluruh Asia - 1 Bed 1 Kamar

Seluruh Dunia (excl USA) - 1 Bed 1 Kamar

Seluruh Dunia - 1 Bed 1 Kamar

TIDAK PERLU

Catatan tambahan, jika ada:

Apakah Calon Tertanggung Juga Merupakan Pemegang Polis dan Pembayar Polis? *

Ya (Jika YA, silakan langsung klik SUBMIT)

Tidak (Jika tidak maka mohon mengisi data berikutnya)

Mohon Lengkapi Data Berikut Dengan Data Pemilik Polis

Pemilik Polis boleh sama dengan Tertanggung namun harus berusia minimal 17 tahun.

Nama Calon Pemilik Polis

Jenis Kelamin

Perempuan

Laki-laki

Clear selection

Tanggal/Bulan/Tahun Lahir

YYYY

Pekerjaan (Mohon berikan yang spesifik, jangan hanya menyebutkan swasta)

Pilih yang sesuai dengan pekerjaan

Di dalam ruangan

Di luar ruangan

Other:

Clear selection

Status

Single

Menikah

Cerai

Clear selection

Merokok atau tidak

Tidak

Clear selection

Nomor Hp Calon Pemilik Polis

Email Calon Pemilik Polis

Apakah Calon Pemegang Polis juga merupakan Calon Pembayar Polis?

Ya (Jika YA, silakan langsung klik SUBMIT)

Tidak (Jika tidak maka mohon mengisi data berikutnya)

Clear selection

Mohon Lengkapi Data Berikut Dengan Data Calon Pembayar Polis

Pembayar Polis boleh sama dengan Pemegang Polis, berusia minimal 17 tahun dan sudah memiliki penghasilan.

Nama Calon Pembayar Polis

Jenis Kelamin

Perempuan

Laki-laki

Clear selection

Tanggal/Bulan/Tahun Lahir

YYYY

Pekerjaan (Mohon berikan yang spesifik, jangan hanya menyebutkan swasta)

Pilih yang sesuai dengan pekerjaan

Di dalam ruangan

Di luar ruangan

Other:

Clear selection

Status

Single

Menikah

Cerai

Clear selection

Merokok atau Tidak

Tidak

Clear selection

Nomor HP Calon Pembayar Polis

Email Calon Pembayar Polis

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms