Анкета клиента
Пожалуйста, заполните анкету, чтобы мы могли максимально полезно провести первую бесплатную консультацию
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Ваше имя и фамилия *
Дата рождения
 *
Ваш email и номер телефона
 *
Ваша цель работы со мной? Какого результата вы хотите достичь?
 *
Изменится ли ваша жизнь после достижения цели? Если да, то как?
 *
Что может помешать вам достичь желаемой цели в ближайшее время?
 *
Ваш текущий вес (в кг) и рост (в см). Например, 59/165
 *
Оцените свой опыт в вопросах здорового питания по шкале от 1 до 10 (Нет опыта – 1, следую принципам здорового питания регулярно-10)?
 *
Нет опыта
Следую принципам здорового питания регулярно
Есть ли у вас какие-либо хронические заболевания? Если да, то какие
 *
Знаете ли Вы о каких-либо гормональных нарушениях в своем организме? Если да, то опишите подробнее
 *
Являетесь ли Вы приверженцем известной системы питания? Если да, то какой?
 *
Отмечаете ли Вы появление аллергической реакции на употребление каких-либо продуктов? Если да, то каких и в виде чего проявляется аллергия?
 *
Есть ли у Вас непереносимость определенных типов продуктов? Если да, то каких?
 *
Принимаете ли вы какие-либо витамины или БАДы? Если да, то какие, в каких дозировках?
 *
Сдавали ли вы за последний месяц анализы? Выявлены ли какие-либо отклонения?
 *
Сколько раз в день вы едите?
 *
Какой интервал времени между приемами пищи (в том числе и перед сном)?
 *
Меняли ли Вы свое питание в течение последнего года? Если да, то как? (например - опыт низкокалорийной, низкоуглеводной или монодиет; разгрузочные дни; голодание; детокс)
 *
Менялся ли Ваш вес значительно (более 2-3 кг) в течение последнего года? Если да, то как и с чем это было связано?
 *
Были ли за последний год значительные изменения в состоянии вашего здоровья? Если да, то какие? (Например: беременность, роды, травмы, операции)
 *
Были ли в последние полгода в Вашей жизни ситуации, связанные с серьезным стрессом? Если да, то какие? (Например: переезд, смена работы, бракосочетание, развод, появление ребенка, болезнь родственников)
 *
Отмечаете ли Вы у себя зависимость от кофеина?
 *
Required
Какой объем чистой питьевой воды Вы выпиваете за день?
 *
Какое количество чая и кофе Вы выпиваете за день?
 *
Сколько часов в день Вы спите? (в среднем)
 *
Сколько часов Вам необходимо для того, чтобы выспаться?
 *
В обычные дни после пробуждения Вы чувствуете себя усталым или бодрым?
 *
Усталость
Бодрость
Чувствуете ли Вы слабость и усталость в конце дня?
 *
Required
В какое время Вы чаще всего встаете?
 *
В какое время Вы чаще всего ложитесь спать?
 *
Вы страдаете диабетом?
 *
Есть ли у Вас какие-либо из перечисленных нарушений со стороны пищеварения?
 *
Required
Есть ли какие-либо симптомы, которые Вас сильно тревожат на данный момент?
 *
У Вас регулярный цикл? (вопрос для женщин)
Clear selection
Какой сейчас день цикла?
Оцените степень вашей физической активности в течение дня по шале от 1 до 10
 *
Активность минимальная
Активность максимальная
Если вы занимаетесь спортом и фитнесом, то напишите чем именно, сколько раз в неделю и как долго длится ваша тренировка. Например: тренажерный зал, 3 раза в неделю, вечерние тренировки по 1,5 часа
Как Вы считаете, что лучше мотивирует людей, негативная или позитивная мотивация?
 *
По шкале от 1 до 10, где 1 самое низкое, а 10 самое высокое, оцените пожалуйста Ваше умение мотивировать самого себя в плане питания, соблюдения режима дня и регулярности тренировочного процесса
 *
Напишите три Ваших конкретных запроса, которые Вы хотели бы решить и прояснить в ходе работы со мной?
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms