JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบสำรวจการฉีดวัคซีนของนักเรียน ครูและบุคลากรภายในโรงเรียนมัธยมวชิราลงกรณวราราม
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ระดับชั้น
*
Choose
ผู้บริหาร-ครู-บุคลากร
ร้านค้าในโรงเรียน
ม.1/1
ม.1/2
ม.1/3
ม.1/4
ม.2/1
ม.2/2
ม.2/3
ม.2/4
ม.3/1
ม.3/2
ม.3/3
ม.3/4
ม.4/1
ม.4/2
ม.4/3
ม.4/4
ม.4/5
ม.5/1
ม.5/2
ม.5/3
ม.5/4
ม.5/5
ม.6/1
ม.6/2
ม.6/3
ม.6/4
ม.6/5
ม.6/6
ม.6/7
คำนำหน้า
*
Choose
เด็กชาย
เด็กหญิง
นาย
นางสาว
นาง
ชื่อ-นามสกุล
*
ไม่ต้องใส่คำนำหน้าชื่อ
Your answer
เลขบัตรประจำตัวประชาชน 13 หลัก
*
ใส่ตัวเลขติดกันโดยไม่ต้องเว้นวรรคหรือใส่สัญลักษณ์ใดๆ เช่น 1234567890123
Your answer
กลุ่มอายุ
*
12-18 ปี
19-59 ปี
60 ปีขึ้นไป
Other:
เบอร์โทรศัพท์
*
Your answer
จำนวนเข็มที่ได้รับการฉีดวัคซีนล่าสุด
*
เข็มที่ 1
เข็มที่ 2
เข็มที่ 3
เข็มที่ 4
ชื่อของวัคซีนที่ได้รับการฉีดล่าสุด
*
ไฟเซอร์
ซิโนฟาร์ม
ซิโนแวค
แอสตร้าเซนเนก้า
โมเดอร์นา
วันเดือนปี ที่ได้รับการฉีดวัคซีนล่าสุด
*
MM
/
DD
/
YYYY
มีอาการแพ้หรือไม่หลังจากรับการฉีดวัคซีนล่าสุด
*
ไม่แพ้
แพ้ค่อนข้างอ่อน
แพ้รุนแรง
ข้อเสนอแนะ
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of โรงเรียนมัธยมวชิราลงกรณวราราม.
Report Abuse
Forms
