PHIẾU ĐĂNG KÝ THÔNG TIN KHÁM BỆNH - BỆNH VIỆN ĐHYD-HOÀNG ANH GIA LAI

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Vui lòng cung cấp thông tin chính xác để được phục vụ tốt nhất. Trong trường hợp cung cấp sai thông tin bệnh nhân và số điện thoại, việc xác nhận lịch đăng ký sẽ không có hiệu lực. Thông tin cần tư vấn vui lòng gọi vào số CSKH 086.865.8086

Mã bệnh nhân

Nếu khách hàng chưa có mã bệnh hoặc không nhớ vui lòng điền thông tin ở trang kế tiếp

Ngày đăng ký khám

YYYY

Đối tượng khám

Thu phí/ trái tuyến

Bảo hiểm đúng tuyến (có thẻ đăng ký khám ban đầu tại bệnh viện ĐHYD - HAGL hoặc có giấy chuyển tuyến từ cơ sở khác đến)

Clear selection

Phòng khám chuyên khoa

Nếu quý vị cần được tư vấn phòng khám chuyên khoa, vui lòng tích vào mục 1 chúng tôi sẽ liên lạc trong thời gian sớm nhất.

Số điện thoại *

Số căn cước công dân/CMND/hộ chiếu ( đối với trẻ em nhập mã định danh)

Nhu cầu trao đổi thêm

Nhu cầu khám Bác sĩ hoặc các dịch vụ khác

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms