Опросник по питанию взрослых
Пожалуйста, заполните этот опросник перед консультацией. Это поможет мне лучше узнать об особенностях вашего питания и ваших пищевых привычках.
Email *
Телефон с кодом *
Какой способ связи для вас более удобен? В поле "Другое" укажите контактный номер телефона,  адрес электронной почты или другой предпочтительный способ связи *
Required
Ваше имя
Сколько вам лет? *
Какой у вас рост? *
Какой у вас вес? *
Какой у вас охват талии?
Желаемый вес
Для женщин: укажите, если вы беременны/кормите грудью
Clear selection
Повод для обращения за консультацией (отметьте все, что актуально в настоящий момент) *
Required
Если у вас есть желание сдать анализы, укажите имеющиеся симптомы, чтобы я могла посоветовать перечень анализов:
да
слабость
сонливость
раздражительность
постоянная усталость
ломкость ногтей
выпадение волос
сухая кожа
отеки
частые заеды на губах
нерегулярный цикл
отсутствует менструация
Clear selection
Испытываете ли вы какие-то неприятные симптомы со стороны ЖКТ? Если да, то какие?
Какие особенности и ограничения по питанию у вас есть? *
Что вас беспокоит в вашем питании и пищевых привычках в настоящий момент? *
Над чем вы готовы поработать для достижения ваших целей? (уровень физической активности, рацион питания, изменение режима дня и т.п.) *
Как вы оцените вашу осведомленность о современных рекомендациях по сбалансированному питанию?  
Не знаю
знаю все рекомендации наизусть
Clear selection
Сколько раз в день вы едите? *
Сколько воды вы выпиваете в день? *
Есть ли у вас опыт следования какой-либо диете (укажите, какой)? Как вы охарактеризуете ваш стиль питания в настоящий момент? *
Кратко охарактеризуйте ваше отношение к сладостям:
Clear selection
Где вы чаще всего питаетесь?
Clear selection
Сколько вы уделяете времени приготовлению пищи? Хотели бы тратить меньше/больше? Хотели бы оптимизировать некоторые процессы связанные с готовкой, питанием дома? Возможно, больше рецептов?
Какая у вас активность? Сколько шагов в день вы ходите? Тренируетесь? Как? Сколько часов в неделю? *
Принимаете ли вы какие-либо лекарства/витамины/другое?
Оцените вашу готовность вносить изменения в ваши повседневные привычки.
совсем не готов
готов начать хоть сейчас
Clear selection
Ваши ожидания от работы с консультантом по питанию.
Какая услуга вас интересует? *
Required
Где вы обо мне узнали?
Clear selection
Спасибо за заполнение опросника!
Если есть еще какие-то моменты которые хочется уточнить - обязательно пишите. Также можно приложить справки о наличии аллергии или каких-либо назначений от врачей по соблюдению специфического питания.
Дополнительные вопросы и комментарии.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms