受付票
さくら整体院を始めて受診される患者様専用の受付票となっております。
ご予約を頂いた後に、こちらの受付票のご記入をお願い致します。

ご予約は、下記のいずれかよりお願いいたします。
電話：0144-74-9396
ホットペッパービューティー：https://beauty.hotpepper.jp/CSP/kr/reserve/?storeId=H000503624
より予約お願いいたします。

こちらの受付表は来院後の感染症予防対策として、接触時間の短縮を目的としております。

患者様の個人情報（住所、電話番号、メールアドレス、カルテ内容など）は患者様への連絡や療術目的以外に使用することはありません。
必須事項に関しましては、必ず記載をお願い致します。

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電話番号 　 ※必須 *
メールアドレス
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主な症状はなんですか？
今回の症状はいつからですか？
どんな時に痛みますか？
他の治療院で診てもらいましたか？
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病歴／怪我歴
服用中の薬
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むし歯
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ストレス
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視力（左右記入してください）
血圧（上、下記入してください）
お酒
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喫煙
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入浴
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睡眠時間（例：6時間）
運動・趣味
服用中サプリメント
食事状況
何を多く摂りますか？
同居の家族構成（例：夫、子ども2人　合計３人）
当センターは何で知りましたか？（紹介の場合、その他に紹介者名を記入お願いします） 　 ※必須 *
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