JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formulir Keberatan
Pernyataan keberatan atas permohonan informasi, untuk melihat alur keberatan informasi silahkan buka
https://www.kedungsumber.desa.id/tpid-desa/layanan-informasi/alur-keberatan-informasi/
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Alur Keberatan Informasi
A. INFORMASI PENGAJUAN KEBERATAN
Nomor Registrasi Keberatan
Your answer
Nomor Permohonan Informasi
*
Your answer
Alasan Permohonan Informasi
*
Your answer
Identitas Pemohon
Nama
*
Your answer
Alamat
*
Your answer
No. Telp / Email
*
Your answer
Pekerjaan
*
Your answer
Identitas Kuasa Pemohon
Nama
Your answer
Alamat
Your answer
No. Telp / Email
Your answer
B. ALASAN KEBERATAN
*
Permohonan Informasi ditolak
Informasi berkala tidak disediakan
Permintaan informasi tidak ditanggapi
Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
Permintaan informasi tidak dipenuhi
Biaya yang dikenakan tidak wajar
Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan
Required
C. KASUS POSISI (Diisi kronologis singkat pengajuan keberatan)
*
Your answer
D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN :
*
MM
/
DD
/
YYYY
Dengan mengisi formulir ini saya bersedia mematuhi Undang-Uandang dan peraturan yang berlaku.
*
Setuju
Tidak Setuju
Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terima kasih.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
