藤田総診 見学希望者用フォーム
この度は見学をお申込み頂き誠にありがとうございます。今回の見学が皆様の進路選択に当たり意義あるものとなるよう準備をさせていただきたく、可能な範囲でご質問にご回答いただけましたら幸いです。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
個人情報の取扱いについて *
○個人情報の利用目的は、藤田総診に関連するお問い合わせ、資料請求、見学のお申込み、これらに係る確認のための連絡に利用します。○取得した個人情報は本来の利用目的の範囲を超えて利用しません。○法令に基づく場合を除いて、取得した個人情報を当該本人の同意を得ず第三者に提供することはありません。○当該本人の個人情報の利用目的の通知、個人情報の開示、訂正、追加、削除の要求、利用又は提供の拒否をする権利があります。必要な場合には、藤田総診までご連絡下さい。
Required
お名前 *
ご所属（病院、診療科、大学名など）・年次
 *
出身大学 *
緊急連絡先（電話番号）
緊急でご連絡する際に繋がる番号をご記載下さい。
*
見学可能日程・期間をお伺いいたします。日程についてはこちらから別途ご相談させていただく場合がございます。 *
記入例：4/1,3,6,7　1日間の見学希望、6-7であれば2日間見学可能
当プログラムでは、家庭医療、在宅医療、慢性疾患の外来診療などを学ぶ拠点である「豊田地域医療センター」と、比較的重症度の高い病態も含めて病院総合診療を学ぶ拠点である「岡崎医療センター」の二つの拠点を有しており、見学をご希望される病院をお教えいただけましたら幸いです。豊田、岡崎両方の見学を希望される場合は2日間の見学をお勧めしております。（両病院を1日間で見学希望の場合はご相談ください。）
 *
Required
来院方法をお教えください。（当日の送迎等の準備のためにお伺いしております）
 *
豊田地域医療センター見学者用滞在室のご利用はありますか。
（滞在室の空き具合により、ご希望に添えない場合がございます。ご了承の程よろしくお願いいたします。バス・トイレ別、宿泊費はかかりません。
また、豊田地域医療センターから、岡崎医療センターまで車・公共交通機関ともに約1時間半かかります。）
 *
Required
豊田地域医療センター見学者用滞在室の前泊をご希望の方。
豊田地域医療センターご到着予定時間をお教え下さい。
可能な限り17時までのご到着をお願いしております。難しい方はご相談ください。
（宿泊希望しない方・後泊の方は、なしとご記載ください）
 *
興味ある分野がありましたらお教えください。（複数選択可、自由記載）
現時点での、将来の目標がありましたらお教えください。（複数選択可、自由記載）
その他、見学にあたりご希望、ご質問がございましたらご記入ください。
※ご入力いただいたメールアドレスに後日ご連絡いたします。
見学希望日は確定でございませんのでご注意下さい。
ご回答ありがとうございました。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms