ブレスワーク・クライアントシート
一回のセッションは、およそ1.5~2時間(個人セションの場合は2~3時間)です。導入や統合(インテグレーション)の時間も含みます。集中しなくてはならない仕事や走り回る必要のある予定が直後に入らないよう、スケジュールを工夫して臨んで下さい。

以下、呼吸についてのご質問にお答えいただき、セッション前までに回答をお願いします。
普段の呼吸を振り返るきっかけにもなりますので、ご活用ください。

個人情報は守秘いたしますのでご安心ください。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
お名前(カナもお願いします) *
セッション日 *
MM
/
DD
/
YYYY
メールアドレス *
電話番号 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
普段のご自分の呼吸について教えて下さい。 *
これまで何回ほど、ブレスワークのセッションを受けられましたか?(大体の回数でOKです) *
特記すべき体験談などあれば、教えて下さい。 *
ブレスワークを経験したいと思った理由はなんですか? *
呼吸の質を高めたり、自身と向き合い成長していくために実践していること(ヨガや瞑想など)、今まで受けたメソッドなどあれば教えて下さい。 *
健康面について教えて下さい(アレルギー、摂取している薬、過去の手術など)。また、呼吸器系や心臓の病歴などあれば教えて下さい。 *
深い心の傷やトラウマがあれば、話せる範囲で教えて下さい。 *
送迎が必要な方はこちらに送迎希望場所(東武日光線新鹿沼駅またはバス停石裂山)と到着時間をご記入下さい。他の送迎希望の方と調整してお迎え時間を連絡します。
ブレスワーク・ジャパンのウェブサイトにある「ブレスワークについて」(https://breathwork-japan.com/about/)を読んでいただきましたか?※まだの方は必ずお読み下さい。 *
Required
私 は、ブレスワーク・セッションを受けるにあたり、上記に記入したことに間違いがないこと、また心身ともに健康な状態であることを誓います。ブレスワークは、時として過去のトラウマが表層に立ち現れたりしますが、それに伴う心や体の変化に、私自身が全責任を負うことを理解します。今後行われる同様のセッションにも、この署名書は有効とし、変更点があればその都度、速やかにお伝えします。ブレスワークセッションを受けるにあたり、以下のチェックボックスにチェックを入れることにより、署名をしたとみなします。この回答は、今後行われる同様のセッションにも有効であるとし、変更があれば、その都度、速やかにお伝えします。 *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy