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訪問診療 申し込みフォーム（児童用）
以下の情報をご入力ください。折り返しご連絡いたします。
※訪問診療の要件に該当しない場合はお受けできない可能性もありますのであらかじめご了承ください。
※ご家族以外の事業所等から申し込みの場合は、承諾を得てから申し込みお願い致します。
※単発、短期間
の往診（発熱、知能検査の実施のみ等）は
受け付けておりません
。
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ご連絡者の名前（ふりがな）
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事業所の所属の場合は事業所名も記入お願いします
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ご連絡者の電話番号
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患者さんとのご関係
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母
父
その他のご家族・親族
相談支援専門員
訪問看護
Other:
ご希望の連絡方法
*
電話
メール
どちらでもいい
Other:
患者さんのお名前（漢字）
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患者さんのお名前（ふりがな）
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患者さんの性別
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男
女
患者さんのご年齢
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患者さんの生年月日
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MM
/
DD
/
YYYY
患者さんのご住所
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※訪問可能範囲かの確認のため
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受診希望の主な理由（複数選択可）
*
外出がここ半年ほどできていない
汚いと言い椅子に座れない、物が触れない
30分以上手を洗い続けてしまう 一度お風呂に入ると何時間も出てこない
電車やバスに乗れない（乗ると息が苦しくなったり、吐き気がする）
誰も居ない場所で誰かと話している様子がある
他の病院や相談員等から訪問診療を勧められた
Other:
Required
症状・お悩みの詳細（訪問診療を受けたいと思った経緯等）
*
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かかっている病気（あれば記入）
内科など他の科も含みます
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現在のんでいる薬（あれば記入）
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現在かかっている病院名（あれば記入）
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その他、お伝えしたいことがあればご記入ください
連絡が繋がりやすい曜日や時間帯等あればご記入ください
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