例：優  一太郎（ゆう いちたろう）

例：いちくん

カレンダーをクリックして年月日を選択ください。

例：1歳9か月

お子様の血液型をプルダウンから選択してください。

申込者様の氏名を漢字（ふりがな）で記載ください。

スマホ等の連絡可能なメールアドレスを記載ください。

ご利用する日にちをご記入ください。 
予約時間・食事・当日の緊急連絡先が同一の場合、複数日を一度にご予約可能です。

利用開始時刻をご記入ください。例 9：00

利用終了時刻をご記入ください。例 17：00

ご利用の理由を選択ください。その他の場合は、次の「その他の理由」に記載ください。

前項で「その他」を選択した方は、具体的な理由を記載ください。

緊急時に連絡をとるために使用いたしますので、①②③について必ずご記入をお願いいたします。

一時保育中の給食について

回数　提供時間　提供の量を記載ください。

例
1回目       10時 30分頃         250ｍｌ
2回目       12時 30分頃         250ｍｌ
3回目       14時 30分頃         250ｍｌ
4回目       16時 30分頃         250ｍｌ

利用児童の平常時の体温を記載ください。
平熱　36度1

利用児童の近況の健康状態について記載ください。
例：元気に遊んでいます。疲れると、呼吸が早くなるので、お茶やジュースを飲んで休むと落ち着きます。少しアレルギー性鼻炎があり、鼻水が出ることもあります。

普段の食事の量について、プルダウンより選択ください。

普段、食事の摂取方法について プルダウンより選択ください。  

離乳食について、段階（初期、中期、後期、完了期）、食べたことがあるもの（おかゆ、たまご、野菜、魚、その他）、どれくらいの硬さ、量を食べるか、詳細に記載ください。

給食関連について、コップ飲みできるか？（できる、できない）選択ください。

飲食したことがあるものについて、☑チェック回答ください。複数回答可

お子様の排泄（トイレ）の方法について、 プルダウンより選択ください。

お子様のトイレ時に声掛けなどにてトイレの仕方について教えていますか？   

お子様の普段の便の回数、状態（硬便・普通便・軟便・ゆるい）について詳しく記載ください。
例：1日2回～4回、普通便ですが、水分を多く摂取するとゆるい便の時もある、

お子様の普段のお昼寝（午睡）について、下記の①②③④について記載ください。
①睡眠時間                           時          分頃  ～       時        分頃
②睡眠の深さ：ぐっすり 寝る 、浅い、何回か起きる（             　回）      
➂機嫌：機嫌が悪い、ぐずる、寝つきが悪く泣くことが多い
➃ 寝かしつけ： 不要、抱っこ、おんぶ、添い寝

お子様のアレルギーについて有りか無しを、「有り」の場合には、詳細を記載ください。

お子様の普段の好きな遊びやおもちゃなどをできるだけ詳しく記載ください。

一時預かり利用中に保育士に気を付けてほしい事などがあれば記載ください。
例えば、体調や様子で気になることや心配なことがあればお書きください。

一時預かり中に急な発熱や体調の変化が生じた場合に園より連絡することがあります。利用当日に保護者様以外で連絡可能な緊急連絡先の情報を記載ください。※複数名記載可（実家・友人・出先の施設等）

利用予定日の3日前までに記載漏れが無いように申込送信ください。