Sistema de voluntariado en la Emergencia Sanitaria para Adultos Mayores - General Deheza
Completando este formulario vas a formar parte de nuestra base de datos de potenciales voluntarios para colaborar durante la  Pandemia Coronavirus COVID-19. Es un compromiso libremente asumido, ad honorem.
En pocos días nuestro equipo te estará contactando. ¡Muchas gracias por colaborar!
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Son requisitos excluyentes para formar parte del voluntariado en la emergencia sanitaria por Pandemia COVID-19:
-Ser mayor de 18 años y no estar incluido en los grupos de riesgo mencionados en el Decreto 297/2020.
-No haber viajado al exterior en los últimos CATORCE (14) días.
-No haber tenido contacto con personas que puedan haber sido afectadas por el COVID-19 (Coronavirus).
-No haber presentado ningún síntoma asociado a la enfermedad en los últimos CATORCE (14) días (fiebre, tos, mucosidad, dificultad para respirar).
DATOS PERSONALES DEL VOLUNTARIO
Correo electrónico *
Apellido y Nombre *
DNI *
Edad *
Fecha de Nacimiento *
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Nº de teléfono fijo
Nº de teléfono celular *
Género *
Localidad *
Domicilio *
Barrio *
Nivel de Estudio (Recordá que TODOS podemos ser voluntarios) *
¿Cómo te gustaría colaborar? *
¿Cuanto le dedicarías de tu tiempo al Adulto Mayor? *
¿En qué horario podrías asistir al Adulto Mayor? *
Aclaraciones, observaciones o comentarios que quieras aportar:
INFORMACIÓN DE ADULTOS MAYORES
Se considera Adulto Mayor a una persona mayor a 65 años.
Cuando nos referimos a la asistencia a un Adulto Mayor, apuntamos a la realización de tareas relacionadas a las necesidades básicas (alimentos, medicación, otro) o acompañamiento emocional a través de llamadas telefónicas por ejemplo.
En la actualidad... ¿Asistes a algún adulto mayor? (Persona mayor a 65 años)
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Si la respuesta es sí... El adulto mayor es:
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Nombre del Adulto Mayor al que asistes:
Dirección del Adulto Mayor:
¿Conoces a algún Adulto Mayor que requiera asistencia?
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Si tu respuesta fue afirmativa, ¿Cual es el nombre del Adulto Mayor para poder localizarlo? Si tienes algún número de contacto del mismo, solicitamos que lo anotes.
Luego de superada esta emergencia sanitaria, ¿estarías dispuesto a seguir el vínculo con la/s persona/s Adulto Mayor asignadas para la contención? *
Aclaración
Al completa el formulario declaro no encontrarme alcanzado dentro de los grupos cuyo aislamiento obligatorio es establecido mediante Decreto Nacional Nº 260/2020 y por Resolución MTESSN Nº 207/2020, es decir declaro bajo juramento no haber viajado al exterior y haber regresado al país en los últimos 14 días ni haber tenido contacto estrecho con ninguna persona en dicha condición, no haber sido diagnosticado con el COVID-19 (Coronavirus) ni tenido contacto con gente con diagnóstico confirmado de haber contraído el COVID-19 (Coronavirus), no haber presentado ningún síntoma asociado a el COVID-19 (Coronavirus) en los últimos 14 días (fiebre, tos, dolor de garganta, dificultad para respirar), no ser mayor de 60 años y no estar embarazada.

Además declaro bajo juramento no formar parte de los grupos de riesgo definidos por Resolución MSN Nº 627/2020, es decir, declaro bajo juramento no padecer enfermedades crónicas respiratorias, no padecer enfermedades cardíacas, no ser diabético/a, no padecer insuficiencia renal, no padecer inmunodeficiencia, no ser paciente oncológico, no ser paciente trasplantado.
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