JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบคำร้องขอรับการสนับสนุนน้ำ/รถบรรทุกน้ำ
งานป้องกันและบรรเทาสาธารณภัย องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านกาศ ตำบลบ้านกาศ อำเภอแม่สะเรียง จังหวัดแม่ฮ่องสอน
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านกาศ
เพื่อโปรดพิจารณา
วันที่ยื่นคำร้อง
*
MM
/
DD
/
YYYY
คำนำหน้า
*
นาย
นาง
นางสาว
Required
ชื่อ-นามสกุล
*
Your answer
อายุ
*
Your answer
เลขประจำตัวประชาชน
*
Your answer
อยู่บ้านเลขที่
*
Your answer
หมู่บ้าน
*
หมู่ที่ 1 บ้านท่าข้าม
หมู่ที่ 2 บ้านสบหาร
หมู่ที่ 3 บ้านแพะ
หมู่ที่ 4 บ้านแม่หาร
หมู่ที่ 5 แม่ต๊อบใต้
หมู่ที่ 6 บ้านห้วยหลวง
หมู่ที่ 7 บ้านแม่ต๊อบเหนือ
หมู่ที่ 8 บ้านท่าข้ามเหนือ
หมู่ที่ 9 บ้านพะมอลอ
หมู่ที่ 10 ขุนแม่ต๊อบ
หมู่ที่ 11 บ้านป่าหมาก
หมู่ที่ 12 บ้านโป่ง
หมู่ที่ 13 บ้านโป่งดอยช้าง
Other:
Required
เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้สะดวก(กรณีติดต่อกลับ)
Your answer
ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอรับการสนับสนุนน้ำ/รถบรรทุกน้ำ จำนวน
*
1 เที่ยว
2 เที่ยว
3 เที่ยว
Other:
Required
เพื่อนำไปใช้
*
อุปโภคบริโภคส่วนตัว
ถังประปาหมู่บ้าน
Other:
Required
ระบุสถานที่นำส่งน้ำให้ชัดเจน (ถนน/ซอย/จุดสังเกต)
*
Your answer
โดยขอความอนุเคราะห์จัดส่งภายในวันที่
*
MM
/
DD
/
YYYY
Send me a copy of my responses.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
