[신청서]MZ의 모든것 줌바댄스

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[신청서]MZ의 모든것 줌바댄스

2024년 강동구장애인가족지원센터에서는 장애인가족들의 건강한 삶 유지도모를 위한 줌바댄스프로그램을

진행하오니 많은 참여와 신청부탁드립니다. :-)

┃내용┃장애인가족 대상 건강검진 및 줌바댄스 프로그램 진행

┃일자┃2024. 4. 8.(월) ~ 10. 14.(월)10시 00분~10시 50분
┃대상┃강동구 거주 장애인 가족 20명
┃장소┃강동구장애인가족지원센터 4층 교육실

줌바댄스진행 시 확인사항 *

1. 줌바댄스 프로그램 내 상일2동 이동건강상담소와 함께하는 건강검진이 포함되어 있으며 1회기와 20회기는 필수로 참여가 필요함을 안내드립니다.

2. 여름방학돌봄 진행 및 여름시즌 높은 날씨를 고려하여 7월 15일(월)~8월 19일(월)까지 프로그램 일시 휴강 후 8월 26일(월) 부터 재 진행됨을 사전 안내드립니다.

확인함.

줌바댄스 진행 세부일정(1회기, 20회기 필참)

[참여자정보] 신청자의 성함 *

*참여를 희망하는 부모님의 성함을 적어주세요.

[참여자정보] 신청자의 생년월일 *

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[참여자정보] 신청자의 성별 *

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남

여

[참여자정보] 신청자의 휴대폰번호 *

*참여를 희망하는 부모님의 연락처를 적어주세요. 선정 결과 및 이용 안내 등을 받을 수 있는 연락처를 기재해주세요.

[참여자정보] 신청자의 주소 *

*참여를 희망하는 부모님의 주소를 적어주세요.

[장애당사자정보]장애가족의 성함 *

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[장애당사자정보]장애가족의 장애유형 *

*복지카드 상 등록된 장애명으로 기록해주세요.(예: 자폐성장애 / 심한)

[개인정보제공 및 활용 동의서]본인은 "2024. MZ의 모든것 줌바댄스" 참여를 위해 개인정보보호법 제22조 및 제24조에 의거 본인의 개인정보(성명, 생년월일, 연락처, 주소 등)와 자녀의 개인정보(생년월일, 장애유형 등)를 사업 종료 시까지 활용함에 동의합니다. *

귀하는 위와 같은 개인정보의 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 교육 참여가 제한될 수 있습니다.

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동의하지 않음

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귀하는 초상권 사용 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익 내용, 제한 사항은 없습니다.

동의함

동의하지 않음

[필요서류 안내] 2024년 미제출자 한함._주민등록등본(2024년), 복지카드 *

선정 후 필요서류 안내-2024년도 주민등록등본과 복지카드(사본) 제출이 필요하니 최종선정 후 제출부탁드립니다.

확인함.

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