Modulo per la segnalazione di problematiche sanitarie legate all'epidemia da CoVID-19-2

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Attraverso questo modulo, la famiglia può segnalare alla scuola situazioni legate all'epidemia CoVid-19. Questo modulo sarà letto dal Dirigente Scolastico Prof. Antonio Palmieri e dalla referente CoVid d'Istituto Alessandra Gallo, che si attiveranno peri successivi contatti con la famiglia.

E-Mail *

Cognome, nome del Genitore/Tutore *

Numero di cellulare per il successivo contatto *

Indirizzo E-Mail (se diverso da quello da cui si scrive)

Cognome e nome dell'alunno/a *

Scuola frequentata *

Scuola dell'Infanzia (De Amicis)

Scuola dell'Infanzia (Agazzi)

Scuola dell'Infanzia (G. Paolo II)

Scuola Primaria (Matteotti)

Scuola Primaria (Leonardo da Vinci)

Scuola Primaria (Gramsci)

Scuola Secondaria I° grado (Pascoli)

Classe *

Quale segnalazione desidera fare? *

mio/a figlio/a è sottoposto ad isolamento per rientro da viaggio all'estero da Paese rischio

mio/a figlio/a è sottoposto ad isolamento perchè contatto di persona positivo al CoVid_19

mio/a figlio/a presenta una sintomatologia riferibile al CoVid-19 ed è in attesa di ulteriori accertamenti (tampone, esame sierologico)

mio/a figlio/a è risultato/a positivo al CoVid_19

Indicare l'ultimo giorno di frequenza dell'alunno/a

Il Dirigente o la Referente CoVid vi contatteranno a breve . Naturalmente tutte le informazioni sono considerate riservate e soggette alla Privacy *

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